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1、【药品名称】通用名：盐酸氯米帕明片商品名：安拿芬尼英文名：Clomipramine Hydrochloride Tablets本品主要成份为：盐酸氯米帕明其化学名称为：N,N-二甲基-10，11-二氢-3-氯-5-二苯并b，f氮杂卓-5-丙胺盐酸盐其结构式为： ClNNH3CHl分子式：C 19N23ClN2HCl 分子量：351.32【性状】本品为浅黄色圆形双凸面糖衣片，除去糖衣后，均显白色。【药理毒理】本品具有抗抑郁作用，且治疗范围广。它能改善抑郁综合征的各种表现，特别是缺乏动力，情绪低落，同时对持续存在的焦虑也有作用。通常在治疗第一周便产生疗效。根据动物实验，本品的主要作用可能是抑制神经
2、元对释放于突触间隙的去甲肾上腺素（NA）和 5-羟色胺（5-HT）的再摄取，其中又以抑制 5-HT的重摄取为主。本品的另一特点是具有广谱的药理作用，包括 1抗肾上腺素、抗胆碱能、抗组胺和抗 5-羟色胺能（5-HT-受体阻滞）等作用。【药代动力学】吸收：口服后活性物质吸收完全。分布：以本品恒定的口服日剂量治疗期间，患者间的氯米帕明稳态血浆浓度变异性很大。采用推荐的治疗抑郁的标准剂量，如每次给予本品 25毫克，一日三次，产生的稳态浓度范围为 20175mg/ml，该范围反映出患者之间在药物分布容积和清除率方面的差别。患者自身的变异性远低于患者间的变异性。蛋白结合率：97.6%在脑脊液中的浓度约相当
3、于血浆浓度的 2%。分布容积：约 12升/公斤体重。代谢：活性代谢物去甲氯米帕明达到稳态血浆浓度的方式与氯米帕明类似，然而在每日使用 75毫克本品的情况下，平均来讲，去甲氯米帕明比氯米帕明高 40-85%。消除： 相血浆消除半衰期为 21小时。排泄：2/3 以水溶性结合形式从尿中排出，约 1/3从粪便排出。原形氯米帕明和去甲氯米帕明在尿中的排出量均少于所用剂量的 1%。在特殊临床情况下的动力学：由于老年人肝脏对氯米帕明的代谢作用弱，所以血浆浓度高，因此，老年患者的本品用量要低于中年患者。【适应症】各种病因和症状表现的抑郁状态：-内源性、反应性、神经症性、器质性、隐匿性及更年期性抑郁。-与精神分
4、裂症和人格障碍伴随的抑郁。-由于早老、衰老、慢性疼痛状态、慢性躯体疾病引起的抑郁综合征。-反应性、神经症性及精神病性的抑郁性心境障碍，包括其相应的躯体表现,也见于儿童患者。强迫综合征。其它适应症：恐怖症和惊恐发作，伴有发作性睡病的猝倒症，慢性疼痛状态、夜间遗尿（5 岁以上，且应首先排除可能的器质性病因） 。【用法用量】应根据不同的个体及患者和适应情况确定给药剂量和给药方式。原则上应尽可能用最小剂量达到最佳疗效，且慎重地增加剂量，特别是在治疗老年及青少年患者时，因为他们比中年患者反应明显。在使用本品治疗期间，应严密的监视患者的疗效及药物耐受性。抑郁症、强迫症和恐怖症：治疗初期：每次一片，每日 2
5、3 次。以后的剂量视患者对药物的耐受性逐渐增加，如在治疗第一周没隔二、三天增加 25毫克，直到每日 46 片。在病情严重时，每日最大剂量可增加到 250毫克。一旦病情显著改善，则将剂量调整到维持量，即平均每日 25毫克片剂 24 片。惊恐发作，广场恐怖：初期，每日服用 10毫克，可与某种苯二氮卓类药物合用，根据对药物的耐受程度来增加剂量以达理想疗效。同时逐渐撤用苯二氮卓类药物。每日所需量因病人而异，差距很大，从25毫克至 100毫克不等，如病情需要，可增至 150毫克。一般认为，治疗应至少持续 6个月，在此期间可逐渐减少维持量。伴有发作性睡病的猝倒症：每日口服本品 2575 毫克。慢性疼痛状态
6、：剂量应个体化（每日 10150 毫克） ，因考虑患者可能合并用止痛药（或可能减少止痛药的用量） 。老年患者：开始采用每日 10毫克治疗，以后逐步增加剂量到每日 3050 毫克的合适剂量，通常约需10日左右，以后维持此量直到治疗结束。小儿患者：开始用 10毫克片剂每日 1片治疗，在 10日内，57 岁的儿童用量增至每日 20毫克，814 岁儿童增至每日 2050 毫克，14 岁以上的儿童增至 50毫克或更多。夜间遗尿（限于 5岁及 5岁以上儿童）：初期日剂量：58 岁儿童-10 毫克片剂，23 片；912 岁儿童25 毫克片剂，12 片；12 岁以上儿童-25 毫克片剂，13 片。在用药一周内
7、无充分疗效时，应给以更高剂量。一般应在晚饭后一次性给药，但对入睡不久便遗尿的儿童要预先(下午 4时)给予部分剂量。获得预期疗效后，应逐渐减少维持量，并继续治疗 13 个月。尚无对 5岁以下儿童的治疗经验。【不良反应】抗胆碱能作用：常见：口干、出汗、便秘、视力调节失调、视物模糊、排尿障碍；偶见：热潮红、瞳孔放大；个例：青光眼中枢神经系统：-精神作用：常见：嗜睡、短时疲劳、不安感、食欲增加。偶见：伴有定向力障碍和幻觉（特别是老年患者和帕金森综合症患者）的意识模糊，焦虑状态、激越、睡眠紊乱、躁狂、轻躁狂、攻击行为、记忆损害、打呵欠、人格解体、失眠、梦魇、抑郁加重、注意力受损。 个例：促发精神病性症状
8、。-神经病学作用：常见：晕眩、震颤、头痛、肌阵挛。偶见：谵妄、言语障碍、感觉异常、肌无力、肌强直。罕见：痉挛、共济失调。个例：EEG 改变、高热。心血管系统：偶见：体位性低血压，窦性心动过速，在心脏的正常患者出现与临床无关的 EEG改变（如，T 波与 ST段改变）,心悸。罕见：心律不齐、血压升高。个例：传导障碍、 （如 QRS波群增宽、PQ 改变、束支传导阻滞） 。胃肠道：常见：恶心。偶见：呕吐、腹部不适、腹泻、厌食、味觉反常。少见：转氨酶升高。个例：黄疸行或非黄疸性肝炎。皮肤：偶见：皮肤过敏（皮疹、荨麻疹） 、对光过敏、骚痒。内分泌系统及代谢功能：常见：体重增加、性欲和性功能失调。偶见：溢乳
9、，乳房增大。个例：SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征） 。血液：个例：白血球减少，粒细胞缺乏，血小板减少，嗜酸性细胞增多，紫癜。曾有一例全血细胞减少的报告。其他：偶见：耳鸣。虽然没有成瘾性，但突然中断治疗时偶然出现戒断症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失眠、头痛、神经过敏、焦虑。【禁忌】苯二氮卓类三环抗抑郁药过敏者禁用。本品严禁与 MAO（单胺氧化酶）抑制剂合用。心肌梗塞急性发作期禁用。【注意事项】有以下疾病患者，应慎用三环类抗抑郁药：-心血管功能不全，房室传导阻滞（-度） ，心律不齐。-窄角型青光眼。-由排尿受阻而引起的排尿障碍（例如前列腺疾病患者） 。-低惊厥阈（如由于各种病因引起的脑损害、
10、癫痫、酒精中毒等） 。美国的本品临床试验资料表明，剂量大小与抽搐的发生有明显的联系。-严重的肝、肾疾患。-肾上腺髓质肿瘤（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤） 。患这些肿瘤的病人可发生高血压危象。只有采取严密监控时，三环类抗抑郁药才可与电惊厥治疗合用。在本品治疗初期，惊厥发作的病人焦虑症状加重，这种矛盾的现象在治疗的最初几天最为明显，两周内逐渐减退。心血管疾病者，特别是有传导障碍史的病人剂老年患者要慎用三环类抗抑郁药。对上述患者治疗时要监护心血管功能和心电图。在开始治疗前检查患者的血压，因为患有低血压或循环功能不稳定的患者可能出现血压降低的药物反应。对甲状腺机能亢进患者，或用甲状腺制剂合并治疗的患者，由
11、于抗胆碱能作用而加重对心脏的副作用，因此要慎重。使用本品治疗期间，应监测血细胞计数（特别当患者出现与流行性感冒类似的发烧、喉痛及其它症状时） ，因为已有与使用三环类抗抑郁药有关的粒细胞缺乏症的个例。长期接受三环类抗抑郁药治疗时，建议进行肝、肾功能监测。长期使用三环类抗抑郁药可导致龋齿的发病率升高。由于三环类抗抑郁药可导致的兴奋作用，它可使激越的患者和伴随精神分裂性症状的患者出现焦虑不安和过度兴奋。对敏感者及老年患者，三环类抗抑郁药可能会诱发药源性的精神病（谵妄）夜间多见，这种情况在停药后几天内自行消失而不必治疗。有双向情感障碍的患者，可能会由抑郁转向轻躁狂或躁狂。在此情况下，需要停用本品并给予
12、其它药物控制躁狂。待此发作消退后，如需要，可恢复使用低剂量本品治疗。对于有自杀危险的患者，给予本品治疗期间应严加监控。在这些情况下，开始治疗时合用镇静性抗精神病药物和/或苯二氮卓可产生良好效果。应转入精神专科诊治。在外科手术前，应使麻醉师注意病人在服用本品，因为三环类抗抑郁药与麻醉剂之间的相互作用尚不了解。本品偶然引起患者嗜睡，偶尔出现可能损害患者反应能力的其它中枢神经症状（参见“不良反应” ） 。因此，应警告病人不要从事那些需要快速反应的工作，如驾驶机动车、操作机械。本品应妥善存放，防止儿童误取。【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠期使用本品的经验非常有限。因为关于三环类抗抑郁药与胎儿毒性反应（发育
13、障碍）之间的可能联系已有零散的报告，妊娠期应避免使用本品，只有使用后利益大于对胎儿的危险时才可考虑使用。在分娩前一直服用三环类抗抑郁药的母亲，所生的新生儿在最初几小时或几天会出现例如呼吸困难、嗜睡、腹痛、易怒、低血压或高血压、震颤或痉挛等现象。为防止这些症状的出现，孕妇在预产期前至少七周应停用本品（但应在充分权衡利弊后才可考虑是否停药） 。由于活性物质可进入乳汁，应停止哺乳或停药。【儿童用药】限于 5岁及 5岁以上儿童使用，详见“用法用量”。【老年患者用药】由于老年人肝脏对氯米帕明的代谢作用弱，所以血浆浓度较高，因此，老年患者的本品用量要低于中年患者。老年患者：开始采用每日 10毫克治疗，以后
14、逐步增加剂量到每日 30-50毫克的合适剂量，通常约需 10日左右，以后维持此量直到治疗结束。【药物相互作用】若在使用 MAO抑制剂后使用本品治疗，必须绝对保证两药之间相隔至少 14天，否则将发生严重的相互作用（如活动过度、高血压危象、高热、痉挛、谵妄、昏迷）。使用本品后使用 MAO抑制剂要相隔同样时间（见“禁忌”）。在以上两种情况下，用本品或 MAO抑制剂开始治疗时，都要慎重，剂量要逐渐增加，直到病人情况达到最稳定状态。由于三环类抗抑郁药能减少或消除可乐定、胍乙啶、倍他尼定、利血平和甲基多巴的抗高血压作用，必要时，可用其它类别的抗高血压药物（如利尿药、阻滞剂等） 。三环类抗抑郁药可增强拟交感
15、神经药，如肾上腺素、去甲肾上腺素、苯丙胺（及滴鼻剂和含拟交感神经作用的局麻药）等，对心血管的作用。三环类抗抑郁药也能增加酒精及其它中枢抑制制剂（如巴比妥类、苯二氮卓类或全身麻醉药）及抗胆碱能药物（如阿托品、比哌立登、左旋多巴）的作用。当三环类抗抑郁药与抗胆碱能药物或与具有抗胆碱作用的神经松弛剂联合使用时，可能出现过度兴奋状态，甚至出现谵妄，以及青光眼的发作。三环类抗抑郁药不可与奎尼丁类抗心律失常药合用。可激活肝脏单胺氧化酶系统的物质（如巴比妥、苯妥英、尼古丁）可降低三环类抗抑郁药的血浆浓度，从而降低其抗抑郁作用。另外，三环类抗抑郁药与苯妥英合用可引起血清苯妥英浓度的升高。必要时，应相应调节两种
16、药的剂量。神经松弛剂（如吩噻嗪类）可引起三环类药的血浆浓度升高，与安定联合使用时尚未发现此种作用，但如与阿普唑仑或双硫仑联合使用时，可能需低三环类药的用量。由于西咪替丁可升高三环类抗抑郁药的血浆浓度，若同时给予两药，要减少三环类药的用量。哌醋甲酯可引起三环类抗抑郁药的血浆浓度升高，从而增强其抗抑郁作用。由于类固醇激素抑制三环类药的代谢，所以，如果合并给予雌激素，应降低三环类药的用量。【药物过量】由于儿童对三环类药急性用药过量的反应比成年人敏感，且已有死亡的报告，因此要极力避免用药过量，万一过量，应格外精心治疗。症状和体征：三环类抗抑郁药中毒的最初的症状和体征通常表现为严重的抗胆碱能反应，一般在服药后 0.52 小时出现。三环类抗抑郁药中毒的严重性取决于多种因素，如药物的吸收量，过量服用到开始救治的时间及病人的年龄。下列症状和体征可能出现：植物神经系统：口干、视觉障碍、呕吐、瞳孔放大、出汗、少尿或无尿、发烧、高热。中枢神经系统：共济失调、烦躁、激越、反射亢进、肌强直、舞蹈病样及手足
