《脑出血的护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑出血的护理查房（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,脑出血病人的护理查房,xx科：xxx,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,概念,病因,危险因素,高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等,糖尿病 高血脂 活动少 吸烟 肥胖,临床分类 根据出血部位进行以下分类,（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 壳核出血：基底节区的壳核是最为常
2、见的出血部 位，约 5060% 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血,1,3,2,4,5,临床分类,（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。 （3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10，绝大多数为脑桥出血。 （4）小脑出血 （5）脑室出血,临床表现,脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。,典型的基底
3、节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。,小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡,意识状态的分级,GCS评分,正常：15分，轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。,治疗要点,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效
4、 凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,辅助检查,头颅CT 是确诊脑出血首选检查方法。 头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。 DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布。 其他 血常规、血生化、心电图等。,患者xxx，女，x岁，于20
5、xx.xx.xx，因发现血糖升高10余年，头昏及双下肢乏力加重3天，以“型糖尿病”收住我科。 患者于10余年前因多尿皮肤瘙痒在九江第一人民医院确诊为“型糖尿病、 糖尿病神经性病变”，并住院降血糖系统治疗，期间发现血糖升高，最高不详，症状好转后出院，一直口服用药 维持治疗，具体用药不详，平素血糖控制不佳，1年后开始皮下注射胰岛素控制血糖，5年前出现视物模糊及下肢肌力下降，在我院住院经下肢动静脉彩超等相关检查，考虑糖尿病引起视网膜肌肉神经及动脉栓塞性病变。此次缘于3天前无明显诱因下出现头昏、下肢乏力加重，活动明显受限，完全依赖他人，休息时未缓解，未予治疗，遂来我院就诊。,病史,查体：T：36.5，
6、P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出病理反射。 辅助检查：CT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、腔隙性脑梗死。 入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉栓塞、高血压病。,于03月15日予二级护理、病重，低盐低脂糖尿病饮食，降血糖，降血脂，降血压，抗凝，营养神经，活血化瘀等对症治疗 予03月16日查血常规示：血红蛋白浓度：93g/L。 生化示：白蛋白34.2g/L，肌酐146umol/L，葡萄糖7.62 mmol/L，甘油三酯1.89 mmol/L。并继续以上
7、治疗方案。 于03月26日00:35分急查电解质示：血钾2.38mmol/L。 血常规：白细胞10.16*109/L，血红蛋白浓度：82g/L。 生化示：肌酐34umol/L。 查体： T：36.4，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵医嘱予心电监护，静脉补钾及口服补钾。,病程发展,日查动脉血气示：二氧化碳分压29.8mmHg，氧分压98mmHg。 血凝示：部分凝血酶原时间38.3，凝血酶时间24.8s。 尿常规示：黄色，浑浊，蛋白质2+，红细胞23.7个/ul。 血常规：白细胞16.18*109/L，血红蛋白浓度：91g/L。 于0
8、3月26号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，无恶心呕吐，大小便失禁，查体： T：36.5，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右侧2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。,病程发展,于03月28日复查血凝示：部分凝血酶原时间38.3，凝血酶时间24.8s。 尿常规示：黄色，浑浊，蛋白质3+，葡萄糖2+，红细胞47个/ul，白细胞172个/ul 。 血常规：白细胞12.22*109/L，血红蛋白浓度：84g/L。 于03月31日复查生化示：肌酐134umol/L，钾3.1mmol/L， 血常
9、规：白细胞10.18*109/L，血红蛋白浓度：86g/L。 患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。,病程发展,于04月06号病情稳定后，离开病房查MRI及胸部CT示：脑出血、肺部感染。 后转于ICU继续治疗 因患者家属要求于04月07号转回我科，查体：T：38.5，P：121次/分，R：20次/分，BP：156/70mmHg，神志呈模糊状态，四肢及颜面浮肿，颈稍抵抗，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右侧2.5mm，对光反应迟钝，可闻及散在大量湿罗音，双下肢有水肿，四肢张力及肌张力检查不能配合，巴宾斯基征及戈登征阳性。 补充诊断：脑出血、肺部感染。,
10、病程发展,复查生化示：钾4.2mmol/L。 尿常规示：黄色，浑浊，蛋白质2+，葡萄糖1+，红细胞16.1个/ul，白细胞59.5个/ul 。 血常规：白细胞16.52*109/L，血红蛋白浓度：85g/L。 遵医嘱给予一级护理、病危，护胃，消炎，营养神经，补液补钾，导泄等对症治疗。,病程发展,至病房,脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关 护理措施： 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。,护理诊断,营养失调：患者处于
11、昏迷状态，无法进食有关 护理措施： 遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。 准确记录24小时出入量 评估水肿程度,护理诊断,体温过高：与肺部感染有关 护理措施： 给予物理降温 密切观察患者体温变化 遵医嘱给予抗生素,护理诊断,排尿异常：与意识障碍有关 护理措施： 定期检查肾功电解质。 定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。 遵医嘱给予导尿等相关措施。,护理诊断,躯体移动障碍：与意识障碍有关。 护理措施： 评估病人躯体移动障碍的程度。 在移动病人时保证病人安全。 预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。 帮助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当
12、使用气圈、气垫等抗压力器材。,护理诊断,电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关 护理措施： 定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予补钾。 定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。,护理诊断,有导管相关性感染的危险 护理措施： 每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会阴 严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观察尿液的颜色、性状、量 若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导尿管，重新插管，不可进行冲洗。,护理诊断,有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。 护理措施： 密切观察患者生命体征的变化 观察大便的颜色、性质、量 遵医嘱使用药物,护理诊断,
13、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施： 严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 遵医嘱强心、利尿等治疗。 协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取相关措施，预防压疮的发生。,护理诊断,潜在并发症 ：再出血 护理措施： 严密控制血压，避免血压过高； 密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。 避
14、免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。 减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。,护理诊断,潜在并发症-脑疝 护理措施： 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。 观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。,护理诊断,观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。,护理诊断,谢 谢,
