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1、 护理查房 患者病史简介患者张秀路，男，62岁，因突发胸闷、大汗6小时于2月25日20时入院。现病史：入院前6小时，患者无明显诱因出现胸闷，为胸骨后憋闷感，伴后背及颈部 不适，伴出汗、乏力，无咯血及呼吸困难，无意识不清，抽搐及二便失禁，无左上肢放射痛，无言语及肢体活动不利，无烧心反酸，症状持续不能缓解，为求进一步诊治而来我院，急诊以“冠心病 急性冠脉综合症”收入我科住院。患者患病以来饮食睡眠差、精神差，二便正常。既往史:高血压个人史：吸烟家族史：无相关病史过敏史：否认过敏、食物过敏史身体评估：患者生命体征如下 T 36.5、P 48次/分、R 16次分、BP 120/70mmHg辅助检查 心电
2、图示：窦性心律，二度房室传导阻滞，、aVF导联ST段呈弓背向上抬高入院诊断 1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常 二度房室传导阻滞 2、高血压3级，很高危 一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电血压指脉氧监测，卧床休息，使用阿司匹林、氯吡格雷负荷量及替罗非班抗血小板、急查血常规、肾功电解质，心肌酶心肌标志物，血凝四项，D-二聚体定量，乙肝五项、输血前项，建立静脉夜路，完善术前准备：碘过敏实验，备皮，标记双足背动脉。于导管室行冠脉造影+PCI术与右冠植入支架一枚，行临时起搏器植入术。扩展：1、临时起搏器应用重要性：心梗患者心律失常，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心
3、肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。因此临时起搏器应用于此心梗病人，能够使病人平稳渡过危险期，降低死亡率。2、 心肌梗死的定位导联 V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 局限前壁 V1V5 导联 广泛前壁 、avF 导联下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联正后壁 心梗病人心电图不同时期的改变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置变浅恢复ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波3、心梗病人心电图的改变 缺血型T波改变； 损伤型ST段抬高； 坏死型Q波改变。 诊疗计划：1、完善相关检查2、给予冠
4、心病护理常规、一级护理、病危通知家属、心电血压指脉氧监测、低盐低脂饮食、卧床，阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他丁调脂、泮托拉唑保护胃黏膜、适当补钾补液、益气复脉及舒血宁改善循坏等综合治疗。阳性结果：肌钙蛋白I定量：0.11ng/L，次日查结果大于99ng/ml。、次日查结果1218u/L，CKMB:18u/L次日查结果398u/L。扩展：1.肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高峰，2448h内恢复正常。 2.肌钙蛋白I或T起病34h后升高，肌钙蛋白I于1124h达高峰，710d降至正常。肌钙蛋白T于2448h达高峰，1014d降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高
5、是诊断心肌梗死的敏感指标。3.肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4h内增高，1624h达高峰，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。4.肌酸激酶610h升高，12h达高峰，34d后恢复正常。护理诊断及措施1、：胸闷 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。（2）給氧：必要时给予氧气吸入。（3）心理护理：胸闷发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护
6、下并能够得到及时救治，无需担心。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。（4）治疗的护理：遵医嘱给予药物治疗：如硝酸甘油（5）监测患者胸闷痛性质部位持续时间。2、有出血的危险 与抗凝药物的使用有关。 观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。定时、定量准时使用抗凝药物。股静脉穿刺侧下肢不得弯曲；以免引起伤口出血或电极导管移位、折断。3、 起搏器工作状态 严密监测心律变化， 及时更换电池。 固定良好。4、造影剂反应 鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。
7、记出入量：严格记录24小时出入量。监测肾功能。5、活动无耐力 心肌氧的供需失调有关 评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室内行走、室外走廊散步。6、 有跌倒坠床压疮的危险 与卧床、应用降压药物有关（1） 定时测量患者血压并做好记录。若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。必要时床旁加护栏。直立性低血压的预防和处理：告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别
8、注意。指导患者预防方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意。（2） 协助患者按摩。改善局部血液循环7、有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 讲解保持大便通畅的重要性，嘱咐患者多食富含纤维素的蔬菜水果，给予莫沙必利应用，必要时用开塞露或甘油灌肠。8、尿潴留 系因病人不习惯床上解小便而引起 做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理，诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时行导尿术。9、腰酸、腹胀 多数由于术后要求平卧，术
9、侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。 10、焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病控制与预后及治疗费用有关。 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。护理人员应多和患者沟通，给予患者安慰、支持，使其保持轻松、愉快的心情和积极的生活态度。11、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、高血压急症、心脏骤停、静脉血栓形成临时起搏器术后并发症电极脱落、心脏穿孔等。安置床旁心电监护，观察心律、心率情况；观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳
10、嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况；备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪；避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。指导患者定时做肢体的主动和被动运动，以防止静脉血栓的形成。 12、知识缺乏 与医疗信息来源受限、对疾病不了解有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,为患者讲解保持情绪稳定的重要性、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便、按时按量服药。护理评价目前经治疗护理，患者，心电示波未见起搏信号，临时起搏器拔出，生命体征平稳，心电示波为窦性心律，一度房室传导阻滞在6070次/min，患者主诉胸闷痛消失，血压稳定在120/70mmHg左右，体温正常，患者主诉胸闷痛消
11、失，住院期间未出现跌倒坠床压疮，未见出血倾向，对自己的病情也有了一定了解。情绪平稳，饮食睡眠良好，可自行排便排尿，未出现严重并发症。治疗护理效果好。相关检查：胸片及超声结果未见明显异常。心电图ST段抬高较前降低，下壁导联Q波形成且导致，为一度房室传导阻滞。 阳性结果：2-28结果回报：CK：496u/L.CKMB:23u/L.。健康指导1、 坚持服药 出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量；血小板、出凝血时间的变化需定期监测；身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，
12、含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。2、养成良好的生活方式 要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。3、定期监测血压 嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。4、适当
13、运动任何人如果在运动结束10分钟后，心跳次数每分钟仍在100次以上，则不应再加大运动量，应根据情况适当减少运动量。2 运动量应从小到大，时间从短到长，循序渐进。例如病人出院后可适当步行（在运动开始阶段）、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周运动3-4天，开始时每次10-15min，逐步延长到30min/d以上。3 进餐与运动至少间隔1小时以上。4 运动时若出现头晕、头痛、心慌、恶心、呕吐等不适症状时，应立刻停止，必要时需就医。5 此外需注意的是，不宜清晨锻炼，根据外国学者测定，上午6时至9时是冠心病和脑出血发作最危险的时刻，因此，锻炼时间应尽量安排在午后及傍晚进行。 急性下壁心梗病人PCI术+临时起搏器植入术 护理查房 心三科 时间： 地点：参加人员：补充：护士长总结：
