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1、,教学大纲: 掌握病因病理、辅助检查、治疗要点。 熟练掌握临床表现、护理措施。,门静脉高压症病人的护理,病例介绍,患者:郑作阳 男 54岁 病例号:124452 诊断:肝硬化肝功能失代偿期, 脾大脾功亢进、门脉高压症。9月8日入院我院消化二科,经内科系统保守治疗后,于10月3日转入普外一科,经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理,半流食 症状体征: 入院生命体征:体温:364 OC 脉搏:80次/分 呼吸16次/分 血压:110/84mmHg。面容黄白,较消瘦,体重68kg 皮肤粘膜完整无黄染,典型肝病征为肝掌 腹 部:无腹膜刺激症,脾脏触诊中度大 、
2、腹水。,治疗:给予保肝、利尿 内科治疗:因病人有腹水给予口服螺内酯5片 、速尿片2片 一日一次。 莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次(餐前)口服 心得安5毫克 一日两次口服 链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服 枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服 0.9生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静点,异常的化验,血常规:血红蛋白:(正常值) 白细胞: (正常值 ) 红细胞: (正常值 ) 血小板: (正常值 ) 肝 功:总胆红素:异常 (正常值) 胆碱酯酶: (正常值 ) 凝血常规:异常纤维蛋白原 (正常值),门静脉属支,门 静 脉 属 支,乙肝、,门V系统和腔V之间有四个交通支,概 述
3、,门静脉高压症概念:正常门静脉压力为13-24厘米水柱(平均18厘米水柱),使门静血流阻,血液滞时,则门静脉压力?,出现门V压力增高的症和体,叫做门V高压症。临床表现? 解剖概要:门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成,脾V的血回流约占20。在肝门处门V分为两支,入左、右半肝,进肝后逐分支,其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦,然后流入肝小叶的中央V、肝V,进入下腔V。门静脉系统是位于两毛细血管网之间,一端是胃肠脾胰的毛细血管网,另一端肝小叶的肝窦。 肝脏的血供70-80来门V,20-30来肝A,由肝A的压力和含氧量高,故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50。 门V系统和腔V之间有四个
4、交通支,在正常情况下这些交通支都甚细小,血流量亦少。 (一)胃底、食道下段交通支 (二)直肠下端、肛管交通支 (三)腹壁交通支 (四)腹膜后交通支,护理评估,健康史:门V高压症的病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位 ,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 ),可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见,约占90%左右。 病理:脾肿大,脾功能亢进;交通支开放;腹水形成。,身体状况,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高,脾脏充血肿大。脾功能亢进,如贫血,血细胞及血小板减少等。 呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶
5、险并发症,一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍,出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%,2年内50%再出血。 腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常,一般没有腹水。 其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,实验室及其它检查,血常规:血液检查,肝功能,凝血酶原时间 B超 X线,肝功能表1,Child肝功能分级表2,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗 一般处理:输
6、液、输血; 血管加压素:0.20.4U/分钟持续静脉滴注,出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。 生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。 内镜硬化栓塞。 三腔管压迫止血:是首选止血方法。 介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人 其他: 受体阻滞剂、制酸剂,非手术治疗,三腔管压迫止血法,用法:,先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。,将充气囊置于水下,证实无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,从病人鼻孔缓慢地插入胃内;边插边让病人做吞咽动作,直至插入5060cm,抽得胃内容为止。,用法,先向胃气囊充气,钳夹管口,
7、以免空气逸出。 再将管向外拉提,感到有轻度弹力时,即利用滑车装置,在管端以约0.5kg的物品,作牵引压迫。 观察止血效果,如出血,再向食管气囊注气。 放置三腔管后,应抽除胃内容,并用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳定,说明出血已基本控制。,手术治疗,手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。 分流术,降低门静脉压力。 阻断门奇反常血流的断流术,可手术止血。 分流与断流术适用于Child A级、B级。,1.分流手术,由于能有效的降低门静脉压力,是预防大
8、出血的较为理想的方法。 1.门体分流术: 非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H); 中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。,选择性分流,远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 限制性门-腔静脉分流术,2.门奇断流术:,包括食管胃底静脉结扎术,贲门周围血管离断术,冠状静脉结扎术,胃底横断术,食管下端及胃底切除术,联合断流术。 贲门周围血管离断术:即脾切除,结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。 手术控制出血确切,操作简便,不影响门静脉的血流灌注,对病人负担小,预后好。 脾切除可
9、减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%,尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,胃底横断,手术并发症,肝性脑病:分流后血氨增高。 术后再出血:分流再出血57%,断流较高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。 各种感染: 胰腺炎、胰腺囊肿:少见,但病情严重。 术中出血: 肝肾功能减退: 乳糜腹水: 胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。,原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。 适用于其他各种治疗方法失败的病人,尤其是原发肝病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达70%。 Child C级用原位肝移植可标本兼治 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节!,护理诊断,潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝
10、性脑病、静脉血栓形成。 焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。 体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。 营养失调(低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。 潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。 有感染危险:与免疫力低下和手术有关。 知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,护理措施,1.术前护理 卧床休息,增加肝血流。(睡好) 心理护理:做好解释、安慰工作,关心体贴病人。(心情好) 改善营养,保肝(吃好) 观察病情,防治曲张静脉破裂出血(预防好) 分流术前准备: 预防感染:术前2天选用广谱抗生素、
11、灌肠、肾功能,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。(吃) 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。(输) 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。(输) 肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药,补充维B、C、E,避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。(输) 术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。 休克及严重感染时吸氧。(吸),观察病情,防治曲张静脉破裂出血,观察出血倾向。 避免腹内压增高。 避免干硬、刺激性、过热饮食。 口服药研细冲服。 术前不置胃管。,三腔管止血护理:,侧卧以免发生吸入性肺炎 ,吸尽咽喉部分泌物。 用液体石蜡滑润鼻
12、腔,观察调整牵引绳松紧度,防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死,每隔12小时应将气囊放空1020分钟。 严密观察记录胃肠减压,判断出血是否停止。 床旁备剪刀慎防气囊上滑,堵塞咽喉,引起窒息。 放置时间不宜持续超过3天,如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察1224小时,如确已止血,吞服液体石蜡30-50ml才拔管。,分流术前准备,术前2-3天口服肠道制菌剂,防止术后肝性脑病。 术前晚清洁灌肠,避免术后肠胀气压迫血管吻合口。 脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。,2.术后护理,观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。 防止分流术后血管吻合口破裂出血: 48
13、小时内平卧位或15低半坐卧位; 翻身动作宜轻柔; 术后卧床1周,不宜过早下床,以防血管吻合口破裂出血; 保持大小便通畅; 分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,术后护理,防止脾切除后静脉血栓:术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数,如超过60万/mm3,应给抗凝处理,注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。 腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引,保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后2-3天,引流量10ml以下可拔管。 饮食护理:肠蠕动恢复给流质,逐渐过渡到普通饮食;分流术后限制蛋白质饮食;忌粗糙、过热饮食;禁烟酒。,术后护理,保护肝脏:继续采取保肝措施。 预防感
14、染:用抗生素至体温正常;口腔护理;保持皮肤清洁,有黄疸者止痒;必要时隔离,防交叉感染。 严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭,应立即报告并查血氨浓度,对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨;限制蛋白摄入,如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血;用缓泻剂灌肠,忌用肥皂水;口服乳果糖以排氨气;定期唤醒病人并观察意识。,3.出院指导,目的是保肝,防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。 具体: 保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,选择题 1.门静脉高压症常见病因()A.肝癌 B. 肝炎后肝硬化C. 肝血管瘤 D.门脉主干阻塞 E.肝 静脉阻塞 2.不符合门静脉高压症病理改变()A. 脾肿大B
15、. 脾功能亢进C. 消化器官淤血 D.腹水形成 E.中心静脉压升高 3.门静脉高压症外科治疗主要目的()A. 制止食管胃底曲张静脉大出血 B. 预防食管胃底曲张静脉大出血 C 降低门静脉内压 D.切除脾,减少门静脉血源量 E. 消除腹水 名词解释 1.门静脉高压症 简答题 门静脉交通支?何者具有重要临床意义? 门静脉高压症手术前后保肝措施? 门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血?,病案分析,患者,男,28岁。因“呕血2小时”就诊。现病史:患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血,为鲜红色伴有食物残渣,约800ml。现感头晕,心慌。无呼吸困难,无胸痛,无血便,无全身出冷汗,无上腹部疼痛。过去史:乙肝多年,没予治疗。无消化道溃疡病史。查体:P 110次/分,神清,精神差,面色黝暗,结膜苍白,胸前区见蜘蛛痣,腹壁见静脉曲张,腹稍膨隆,脾肋下5cm,质地中等。肝肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音亢进。四肢可见肝掌。 诊断?进一步辅助检查?护理诊断?护理措施?治疗?,复习题 名词解释 1.门静脉高压症 问答题 1.门静脉高压症手术前后采取的保肝措施是什么? 2.门腔静脉交通支有哪些?并说明何者具有重要的临床意义?,