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1、Injury综述：股骨干骨折不愈合的治疗进展2012-07-06 15:45 来源：丁香园 作者：紫川秀第二 尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，如骨折初始治疗的方案，畸形的矫正，感染的控制，术后的快速康复等等。Winq
2、uistHansen股骨干骨折分类系统分类时将骨折的粉碎程度考虑在内，并对骨折是否需要行锁定随内钉治疗进行评估，以决定术后的伤肢负重方案，预防股骨干骨折不愈合的发生。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，尽管治疗措施恰当也仍会出现不明原因的骨折不愈合。还有比较特殊的一些情况，如股骨干骨折合并急性脊髓损伤的病人，这些病人保守治疗股骨干骨折不愈合率高达31%。目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，B
3、MP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。许多作者推荐闭合扩髓髓内钉单独使用或者联合开放植骨对股骨干骨折不愈合进行处理。髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术，约在1%-20%之间。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供应。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-100%材料和方法选择合适的相关研究选取所有和股骨干骨折不愈合治疗相关的活体临床研究，研究类型包括病历报道，病历对照，随机对照试验。尸体，动物研究等不纳入研究范
4、围。通过MEDLINE，OVID，SPRINGER等三个数据库搜索研究所需要的数据，文献搜索年限从1950年1月-2010年12月。所有文献均要求用英文发表。搜索的策略由以下关键词组成：不愈合，股骨干，髓内钉，外固定，接骨板，筛选相关文献的标题，副标题及摘要，对所有入选文章的引用文献进行回溯检索。若有重要的数据遗失，需相关研究者再进行补充。数据收集提取两个独立的研究者对检索所得的相关公开发表的文献数据进行筛查。所有符合研究要求的文献均获取全文，并由两个独立的研究者对结论进行评估。若出现有疑问或有争议的报道，研究者进行集体讨论，形成统一认识，若最终讨论没有取得一致，可以将争议上交更高一级研究者进
5、行讨论。我们收集所有发表文献中的数据包括：研究类型（病例报道，病例对照，随机对照研究），病人数量，骨折不愈合类型，年龄，性别，已使用过的治疗方法，治疗成功的方法，骨折愈合的时间，相关并发症。研究共收集191篇文献，其中111（58.1%）个研究不符合研究的纳入标准，只有80个文献纳入研究。骨折不愈合分型骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间。根据骨折的部位和类型不同，在平均骨折愈合时间内（一般在3-6个月内）骨折愈合没有进展的可以考虑诊断骨折延迟愈合。换言之，长骨骨干在六个月内没有愈合均不考虑诊断骨折不愈合，因为在某些特定情况下如有局部并发症（感染等）等骨折愈合需要更长的时间。骨折不愈合的分型
6、主要依据骨折部位的影像学和核医学表现。据Mu ller and Weber/Cech等人建立的分类标准，将骨折末端的影像学表现分为两种：一类是血管丰富型，或者称为过度增生型（肥大型）、有活力型（viable）；另一类是缺血管型，或者称为萎缩型、无活力型（non-viable）。过度增生型骨折不愈合，血管血液供应良好，因此在骨折断有良好的骨折愈合微环境，骨折愈合过程活跃，影像学表现为Strondium-85的高摄取率。该类骨折不愈合的主要原因在于骨折端不稳定或复位不充分。纠正上述原因可以加速骨折的愈合速度。过度增生性不愈合可以再分为以下几类：a象腿样骨折不愈合：这些骨折不愈合骨折断端有较多的骨痂
7、。b马蹄样骨折不愈合：断端有部分骨痂产生，同时可能存在骨头坏死征象c营养不良性骨折不愈合：尽管血液供应充足，但骨折断端的成骨活动减少，在影像学上表现为没有或很少的骨痂形成。在萎缩型的骨折不愈合中，骨折断端骨痂形成非常少，甚至没有，骨折断端的骨头质量很差，断端的修复功能缺失。为了使该类的骨折愈合，必须重建断端稳定性，恢复长骨的轴线，并加强骨折断端的成骨活动。核素扫描提示冷或者缺血性骨病灶，该部位strondium-85摄取率低。萎缩型骨折不愈合可以细分为以下几类：a楔形扭曲骨折不愈合：在两骨折断端区域有一块楔形骨块，没有血供，因此在骨折区域没有骨痂形成。b粉碎性骨折不愈合：在骨折断端存在1个或多
8、个坏死性骨碎块，这些骨碎块当中没有骨痂形成。c缺损型骨折不愈合：在骨折断端部位骨折块缺损，使得骨折断端愈合困难，骨折断端骨质存活或者萎缩。d萎缩型骨折不愈合：在骨折断端之间出现疤痕组织。根据骨折不愈合部位是否存在感染可以将不愈合进一步细分为感染和非感染型两种。疾病诊断在开始治疗前需详细的询问病人病史，包括损伤的时间，开始及后续治疗的治疗方法，病人的营养状态，是否合并相关的医学疾病。骨折不愈合病人最初的主诉可能是骨折部位的疼痛及骨端运动。潜在性的危险因素，如吸烟，使用非类固醇类的抗炎药，周围血管病变等需要进行鉴别。评估者进行体格检查时需评估除疼痛或运动骨折断临近节段关节的疼痛和活动度。并且患者需
9、要行负重位检查。在检查时可适当使用镇痛药物或者使用辅助的行走工具。需仔细评估长骨骨干在前后位，水平位和矢状位等各个方向上的静态和动态的功能序列，还应包括临近关节的运动功能。下肢血管和神经功能的评估非常重要，评估内容包括外周血管搏动，皮肤温度，毛发分布。动脉血管造影认识目前评价血管损伤的金标准，多普勒超声也是一个较为使用的技术手段。对感染的诊断须相当的谨慎，因此评估需考虑各种临床症状，如乏力，发热，骨折部位的流脓等。影像学评估时，拍摄X片时以不愈合部位为中心，分别拍摄前后位，侧位，斜位片。在某些病例中，内侧及外侧斜位片能为骨折不愈合部位的骨痂形成和骨干成角等情况提供非常有用的信息。摄片时必须包括
10、骨折不愈合部位的临近关节，一片精确定位关节的轴线。骨折不愈合的诊断最基本的条件是在骨折部位没有骨痂形成，有持续的骨折线存在。需要注意的是，在坚强的内固定中取得绝对稳定的骨折愈合过程中不会出现骨痂，而只有在相对稳定的骨折愈合过程中才会出现骨痂。不牢靠的内固定或者是早期负重可以促进大量骨痂形成。在X透视下可以对骨折不愈合部位的运动度进行观察，并据此评估不愈合部位的不稳定程度。X片（Plain tomography）在评估骨折愈合及无血管的骨碎片的质量等方面也有重要的作用。CT和MR目前已经取代了X片在骨折不愈合评估中的作用，特别是在内固定设备取出之后对原骨折部位的评估。CT扫描可以对肢体的解剖学和
11、生物力学轴线进行精确的测量。并且在胫骨骨折不愈合的诊断方面精确性更高。但是鉴于目前CT检查并不是百分百的准确，在诊断骨折不愈合时需要结合CT扫描和临床表现等以减少假阳性率。感染在股骨干骨折不愈合当中较为常见。感染的实验室检查包括全血细胞检查，血沉，C反应蛋白。放射性核素（indium 111标记的白细胞）扫描，MRI等决科队骨折不愈合部位进行评估。他们在诊断骨折断端或软组织急性或慢性感染方面有独特的优势。MRI的多平面重建，高图像分辨率等特点是的感染范围的精确划分成为可能。在第二次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10-14天应当停用抗生素。可对伤口分泌物进行革兰染色，厌氧菌，
12、需氧菌，真菌培养。治疗髓内钉髓内钉动力化骨折最初治疗采取静态髓内钉固定的股骨干骨折发生骨折不愈合时首先采取的治疗措施即为髓内钉动力化。将静态化的髓内钉内固定系统动态化，使得肢体在福中是可以将力量传递到骨折断端，促进骨痂形成，刺激成骨，诱导骨折愈合。但该方法应用的前提是骨折内固定时需要取得足够的轴向稳定性。文献报道髓内钉动力化后骨折不愈合治疗成功率约50%。髓内钉动力化的主要问题在于可能造成患肢的明显缩短。严重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓内钉动力化时发生患肢缩短的可能性较大。髓内钉动力化的时机对骨折不愈合的治疗相当重要，可能会改变最终预后。Wu等报道12例髓内钉治疗股骨干骨折失败后在术后平均6月（
13、5-10月）行髓内钉动力化，其治疗效果不理想。只有5例病例最终愈合。因此作者建议在骨折延迟愈合的早期行骨松质植骨。Wu等报道了24（文中勘误，原文为twenty-eight）例静态髓内锁定螺钉的动力化，约在术后4月左右，在骨折部位有少量的骨痂形成，此时若骨折不愈合可考虑将静态髓内锁定钉动力化。这个手术通常在初次手术后4-12个月（平均6月）进行。约有14个病人在动力化后5.22.0月内骨折牢固的愈合。而有5例病人出现了患肢大于2cm的缩短畸形，所有这5例患者动力化后骨折仍未愈合。所有10例动力化后骨折未愈合的患者均接受了骨松质植骨，都取得了较好的效果。作者建议髓内钉动力化治疗骨折不愈合的患肢值
14、适用于骨折部位没有骨质缺损的患者。在动力化后，必须对所有患者取得术后随访。如果患肢持续缩短超过1cm或者术后7月患肢仍持续缩短而骨折部位仍未愈合，可考虑尽快行骨松质植骨。使用髓内钉或者更换髓内钉大部分股骨干骨折不愈合的一个治疗方式是髓内钉（fig1）。已有多个作者报道，应用髓内钉治疗股骨骨折不愈合时无需切开或者只需要有限切开即可完成，可以最大限度的保护骨周膜血液供应，为早期骨折愈合提供良好的环境。使用该种治疗方法的一个优点在于髓内钉作为一个负重载荷设备，可以允许负重压力通过骨折不愈合部位。内固定主要依靠在在纵向方向上的三个弹力点接触点支撑，在早期骨折愈合过程中提供坚强的稳定性。骨折不愈合部位的
15、运动度在髓内钉下得到一定的限制，但并非完全的固定不动。内锁定的髓内钉扩大了髓内钉固定的适应症，它可以用在骨干及干骺端骨折，并为这类骨折提供坚强的内固定，使之能在早期即可进行功能康复锻炼，并且没有钢板内固定的后期应力遮挡效应和螺钉孔压力集中区域再骨折等问题。扩髓髓内钉被认为会对骨内膜的血运造成一定的损伤。根据骨内膜的血液供应解剖特征，在第一次扩髓时骨内末的血液供应破坏最为严重。另一方面，扩髓髓内钉上的颗粒上有内促进骨诱导成骨的物质，而若在骨折不愈合部位骨内膜有活性，这些物质可以在骨折愈合过程中发挥极其重要的作用。在骨折不愈合部位骨内膜若没有活性，髓内钉上促进骨愈合的颗粒就成为坏死物质，而这有可能
16、成为潜在的感染病灶。El等对129例行非扩髓髓内钉固定的股骨干骨折进行统计时发现，其骨折不愈合病例为2例（1.9%），作者总结非扩髓髓内钉的骨折不愈合率较低，和扩髓髓内钉的最好结果相似。髓内钉治疗骨折不愈合的一个绝对禁忌症是在初期骨折时伴随着严重的软组织损伤和骨髓炎。若前期存在上述情况则行髓内钉固定是可能使现有的感染灶激活或者扩散至髓内腔。髓内钉的相对禁忌征为大块的骨缺损需要进行带血管蒂或不带血管蒂的植骨从而恢复长度和轴线的病例。髓内钉治疗骨折不愈合的成功率较高（图2）。wu和chen等比较16例闭合髓内钉和19例开放内固定手术治疗骨折不愈合的病例。闭合髓内钉固定组包括髓内钉固定骨折不愈合时选取更大一号的扩髓髓内钉。而开放治疗的方法包括局部清创，获取局部稳定性及骨折不愈合部位植骨。所有病例骨折不愈合均活得成功地治愈，并且闭合治疗组的愈合时间显著的短于开放治疗组。Kempr等回顾性的分析了27例使用髓内钉治疗的非感染性骨
