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1、二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章 医院服务）一、预约诊疗服务评审标准评审要点支撑材料等级2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务科、护理部、门诊部）1.预约诊疗制度；2.见1；3.见1。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。见C级1,；预约诊疗服务工作记录。【A】
2、符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。见C级1；登记资料。2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门诊部负总责【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.预约诊疗服务制度（或工作方案）；2.预约流程（并入1）；3.实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；5.
3、现场提问。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1.实地查看；2.实地查看；3.见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。【A】符合“B”，并1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。1.预约比例登记分析；2.监管评价纪录。2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。门诊部负总责，医务科协助【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。（门诊部、医务科）2.有与基层医疗机构预
4、约转诊协议。（门诊部、医务科）3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。（门诊部、医务科）4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。（门诊部、医务科）1.预约转诊工作制度，有工作规范和流程图；2.协议书；3.工作记录。【B】符合“C”，并1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。（门诊部、医务科）2. 信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）1.培训记录；2.现场查看、信息平台、电话记录等。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。（门诊部、医务科）评价分析用于优化转诊的记录。二、门诊流程管理评审标准评审要点支撑材料等级2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减
5、少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责【C】（门诊部）1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊就诊流程图，实地查看；2.门诊管理制度；3.便民措施，实地查看；4.缩短等候时间的措施，实地查看；5.急危重患者优先处置制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗
6、的秩序和连贯性。（门诊部）2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。（信息科）3.切实落实急危重症患者优先处置制度。（门诊部）1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；2.实地查看就诊卡；3.见C级5，实地查看【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）分析评价记录。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部负总责【C】1.以多
7、种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。1. 门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；2.替代方案；3.实地查看。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。2.奖惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。2.2.3根据门诊就诊患者
8、流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责【C】1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）1.实时监测措施（最好信息系统支持）；2. 有医疗资源调配方案；3.协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。（门诊部）2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）1.退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2.实地查看。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续
9、改进门诊工作。（门诊部）分析评价结果用于持续改进的工作记录。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。（门诊部）2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。（门诊部）1.门诊突发事件应急预案；2.见1【B】符合“C”，并（门诊部）1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。1.门诊突发事件预警系统（预警分类与标准、预警级别及软件支持）；2.突发事件应急预案中报告与处置流程知晓率（现场提问）。【A】
10、符合“B”，并（门诊部）1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.案例证实；2. 分析评价结果用于持续改进的工作记录。2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。门诊部负总责【C】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。综合门诊管理制度与流程。【B】符合“C”，并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。保障措施见C级“制度与流程”。【A】符合“B”，并有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。分析评价结
11、果用于持续改进的工作记录。2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊门诊部负总责【C】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。（门诊部、绩效办）医院绩效考评分配方案。【B】符合“C”，并（门诊部）1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。2.有措施使门诊资源利用率最大化。1.相关管理制度，实地查看，排班表；2.门诊资源利用措施（可与医疗资源调配方案合二为一）。【A】符合“B”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。（门诊
12、部）监管评价结果用于持续改进的工作记录。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点支撑材料自评等级2.3.1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。门诊部负总责【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。急诊科、基建科2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、基建科3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。门诊部、医务科1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看、排班
13、表。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。（门诊部、急诊科）【A】符合“B”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。（门诊部、医务科、急诊科）2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。医务科、护理部负总责【C】（医务科、护理部）1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。1.医护人员资质及数量一览表；2.培训、考核记录（急诊专业医师、专业护士资质证明）【B】符合“
14、C”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。（医务科、护理部）培训考核分析记录【A】符合“B”，并有急诊医护人员培训考核机制。（医务科、护理部）急诊医护人员培训考核机制2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）门诊部负总责，医务科协助【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。（门诊部、护理部）2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（门诊部、医务科、护理部）3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（医务科）4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（门诊部、医务科、护理部）1. 检诊、分诊流程，有流程图；2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）急诊抢救登记记录（见前）；病历资料
