内科抗菌药临床应用指导原则

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1、,抗菌药临床应用指导原则,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,基本原则,提高疗效 降低不良反应发生率 正确合理应用抗菌药物 的目的 减少或减缓细菌耐药性发生 内容：有无指征应用抗菌素 选用的品种及给药方案是否正确合理,治疗性应用原则,应用指征：细菌性感染、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染.,选用原则：药敏结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； 药物适应症按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗方案,应中和患者病情病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择-

2、根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量-按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径-全身给药（口服、肌肉或静脉注射）、局部给药 给药次数-根据药带动力学和药效学相结合的原则给药 疗程-一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 联合应用-抗菌药物的联合应用要有明确指证,治疗性应用的基本原则,给药剂量,治疗性应用的基本原则,给药途径 轻症感染口服给药口服吸收完全的抗菌药 重症感染、全身性感染初始治疗静脉给药病情好转口服给药 注意：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时刻加用局部给药作为辅助治疗-鞘内、脓腔、粘膜,治疗性应用的基本原则,联合

3、用药指证 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，通常采用2种药物联合，3种药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 注意联合用药后药物不良反应将增多。,预防应用的基本原则,外科手术预防用药 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。 原则：根据手术野是否污染或

4、污染可能，决定是否预防用抗菌素。术前已存在细菌感染的手术，不属预防应用范畴。 选择：视预防目的而定，选用的抗菌素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 注意：类切口手术预防应用抗菌素比例不超过30%。时间不超过24小时。,外科手术预防用药细则,清洁：一般不用，下列考虑。手术范围大，时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染造成严重后果者；如颅脑手术、心脏手术。异物置换手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，开放性骨折或创伤手术。 污染：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

5、 此类手术需预防用抗菌药物。,外科手术预防给药方法,清洁 在手术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量1500ml， 可手术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程中和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染 预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染 依据患者情况的延长，对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,预防性应用的基本原则,内科及儿

6、科预防用药,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等,特殊生理病理状况患者应用的基本原则,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案。 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法,需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药,以内生肌酐清除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能,肾功能减退可应用，但剂量需适当调整,肾功能减退

7、患者抗菌药物的应用,抗 菌 药 物,红霉素、阿奇霉素等大环内酯类，利福平、克林霉素、多西环素,氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢哌酮舒巴坦,肾功能减退时的的应用,氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、蒲卡西林克拉维酸帕拉西林、三唑巴坦,氯霉素、两性霉素B、异烟肼、甲硝唑、伊曲康唑口服液,可应用按原治疗量或略减量,青霉素、羧苄西林、阿莫西林、头孢哌林、头孢噻吩,头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶,头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲楠、延安培南西司他丁、美罗培南,左氧沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星,磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺,可

8、应用，治疗量需减少,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素,四环素 土霉素,万古霉素、氟胞嘧啶、去甲万古霉素、伊曲康唑注射剂、替考拉宁,避免使用确有指证应用调整给药方案,呋喃妥因 萘啶酸,不宜选用,肝功能减退患者抗菌药物的应用,需要考虑从肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退该类药物及其他代谢物发生毒性反应的可能性,主要有肝脏清除的药物,肝功能减退,药物清除,无明显毒性反应,有明显毒性反应,正常使用,避免使用,药物经肝肾两途径清除,肝功能减退 药物清除,血药浓度升高,减量使用,药物主要经肾排泄,不需调整剂量,氨基糖苷类,青霉素类、头孢菌素类,大环内酯类（除酯化物

9、）林可霉素、克林霉素,氯霉素、利福平、红霉素酯化物,肝功能减退患者抗菌药物的应用,抗 菌 药 物,青霉素、头孢唑啉、头孢他啶,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林,庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、等氨基糖苷类,头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮,万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素,左氧沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星,按原治疗量应用,红霉素 克林霉素,甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑,肝病时减量使用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,肝病时减量慎用,红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平,两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘酚,磺胺药,肝病时减量慎用,老年患者抗菌药物的应用,组织器官成生理性

10、退行性变,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2312,老年患者宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类为常用药物,注意,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指证时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，是给药方案个体化，已达到给药安全、有效的目的。,新生儿患者抗菌药物的应用,重要器官尚未完全法语承受,生长发育随日龄增加而迅速变化,使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案,避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 经肾排出

11、排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等、以及主要经肝代谢的氯霉素 确有应用指证时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药 不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素 耳、肾毒性，尽量避免应用,万古霉素和去甲万古霉素 耳、肾毒性，仅在明确指证方可选用,四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于小于8岁小儿,喹诺酮类抗菌药 影响骨骼发育避免用于小于18岁未成年人,妊娠期患者抗菌药物的应用,抗微生物药

12、在妊娠期应用时的危险性分类,哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1% 治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,第二部分,各类抗菌药物的适应症和注意事项,青霉素类抗生素,分类,作用于G细菌的药物,青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）,耐青霉素酶青霉素,甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等,广谱青霉素,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗

13、菌活性者，如哌拉西林、阿莫西林、美洛西林。,青霉素类抗生素,适应症,青霉素,溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染,败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，破伤风、气性坏疽、碳痘、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等，风心病或先心病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生,普鲁卡因青霉素,抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24h适用于敏感细菌所致的轻症感染。,苄星青霉素,抗菌谱与青霉素相仿，长效制剂，肌

14、注120万U后血中低浓度可维持4周。治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，亦可用与治疗梅毒,青霉素v,对酸稳定，可口服，抗菌作用较青霉素差，适用于敏感G+球菌引起的轻症感染,青霉素类抗生素,适应症,耐青霉素酶青霉素类,惨青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。,广谱青霉素类,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,氨苄西林,阿莫西林,对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用； 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等,注意,本

15、类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解而失活,对部分G+杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具有抗菌活性。对G+球菌作用与青霉素相仿。 适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。 氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,青霉素类抗生素,注意事项,无论采用何种给药途径，用青霉素类药物钱必须详细询问患者有无青霉素过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类抗生素,分类,一代,主要作用于需氧G+球菌，仅对少数G-杆菌有一定抗菌活性,注射剂有头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等,二代,对G+球菌的活性一代，对部分G-杆菌亦可具有抗菌活性,三代,注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢 呋辛脂和头孢丙烯等,对G-杆菌具有强大抗菌作用,注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头