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1、超声介入的临床应用,王冬冰、刘学键,超声介入定义： （Interventional Ultrasound）,定义：为满足临床诊断与治疗的需要，在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药等技术操作。 优点： 1、可以避免某些外科手术而能达到与手 术相媲美的效果。 2、实时显示、引导准确、无X线损伤、 操作简便、费用低廉。,超声介入： 抽 液： 抽取心包积液、胸水、腹水、羊水、吸取成熟卵子 针 吸 活 检： 肝、肾、胰、盆腔、肺等全身多处实性占位性病变 活 检： 肝、胰、肾、前列腺、腹腔内肿块盆腔内肿块和腹膜 后肿块活检 注药、输血： 肝、肾囊肿等硬化治疗、巧克力囊肿、子
2、宫肌瘤、 子宫腺肌症硬化治疗、肝Ca注酒精、胎儿输血、 深部血管瘤、淋巴管瘤注药治疗 穿 刺 造 影及置引流管：心包、 胆囊、肾盂、精囊等，抽液量较大时 的置管，PTCD经皮肝穿刺外引流术。 目前我院均开展多例、效果良好,穿刺探头及穿刺附加器,超声引导穿刺的技术原则,一.小病灶穿刺注意： 纵向分辨率 横向分辨率 局部容积效应 由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制，实际上可有数毫米的偏差。,超声引导穿刺的技术原则,二. 影响穿刺准确性因素 导向器或引导针的配置 呼吸造成的移动 穿刺力造成的移动 针尖形状不对称性 组织的阻力过大或不均衡，穿刺针的弯曲、变形,超声引导穿刺的技术原则,三. 穿刺途
3、径的选择 1、上腹部与胸膜腔穿刺 近膈面肿瘤,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔,三 穿刺途径的选择,2、胆囊穿刺 选择经过胆囊床的入路。 非目标时，禁忌胆囊穿刺。,三 穿刺途径的选择, 腹部穿刺与消化道 胃肠道本身的肿瘤或病变-用细针穿刺是安全的。后腹膜病变（如胰腺）-难免要穿过胃或肠，无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺或后腹膜脓肿-侧腹壁进针。 腹膜后穿刺途径 经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺、胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。,穿刺针的直径规格,国际规格 16G 18G 19G 21G 23G 国内规格 16号 12号 10号 8
4、号 6号 外径（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 内径（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4,超声引导穿刺+细胞学检查：,关于安全性和并发症 较安全；并发症发生率0.11.0%, 主要有出血、感染、渗液、胆瘘、胰腺炎、针道种植等。 关于适应症：原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症： 疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。 影像学诊断显示肿块较大、侵犯较广，已无法切除。手术未取活检或活检失败。 怀疑是转移性肿瘤需确诊。 疑良性病变须获得组织病理诊断。,相对禁忌症,有出血倾向 大量腹水、预计生存期较短的晚期病人。 位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。 胰腺
5、炎发作期应避免穿刺。 对肝脏明显肿大，宜谨慎。,操作方法,消毒后，再次确定进针部位, 局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通过活检部位时固定探头。 嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针栓，迅速将针推入肿块2-3cm，并旋转以离断组织芯，或提插2-3次，出针。 粗针活检,目前多用自动弹射枪,16G-18G,针芯和针鞘的推进,快速自动完成,弹射后即可拔针,组织芯已在针槽内,使用方便,标本处理方法同细针组织学活检法。 把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定组织条，细胞涂片。粗针活检送病理。,我院所用自动弹射装置,注意事项,对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块
6、，对周围组织损伤越少越好。 近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织 取样有代表性。 可疑良性病变用粗针活检 可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样 再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试,典型病例介绍：,肝癌介入：,1.、关于适应征的选择 单发结节 直径3cm 多发结节 数目枚 肿块位置 合适 Child分级 最好位于级，级 2. 、关于病理确诊 3 、关于疗效判断 超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。 CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化 生化：下降 等。 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。,机理： 肝癌细胞-凝固性坏死, 达到原位灭活 局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微
7、,适应症： 主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。,药品和器具和方法：,纯度99.5%以上的医用乙醇 特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔） 注射必须慢，可以有亲和时间。 下缘中心上缘（包膜周边易复发） 穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。,用量和疗程:,整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4【r+0.5】3/3 多部位癌30ml 每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏死。,
8、疗效判断,肿瘤内部及边缘回声增强 针感质地坚硬 AFP下降 活检癌细胞溶解变性 影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。,并发症及注意事项,腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。 醉酒感， 50%以上病人有发热，体温。,典型病例介绍：,肝肾囊肿穿刺抽液硬化治疗：,适应征：,5 cm的肝肾囊肿 有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿 多囊肝、多囊肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状 临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿 禁忌症： 有严重的出血倾向 肝包囊虫病 A-V瘘（动静脉瘘）,注意点：,肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质 胰脾
9、肾囊肿,取最短路径，避开重要组织 进入囊肿中心及偏下。 硬化前签字、过敏史，行蛋白凝固实验 注入量: 囊液100ml, 总量60ml, 保留5ml,以下情况禁忌注入酒精治疗,与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁.近肝门处可注入造影剂) 与胰管相通的胰腺囊肿 与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处 ,先做造影) 酒精过敏者(闻纱布试验),典型病例介绍PTCD、造瘘术,加图,阻塞性黄疸胆道扩张1.0cm 肾后性急性肾功能衰竭有肾积水者 肝脓肿 脓腔形成者,禁忌证,适应证,有出血倾向者应纠正后施行,一 步 法,一步法用一种套管针,该针外面有塑料导管内有针芯,导管与针紧密配合。穿刺时导管与针一起穿入目标,拨出针芯,若有引流的液体(胆汁、尿液、脓液等)流出或抽出,证明穿刺已经成功,即可退出穿刺针而把导管留置。在退出穿刺针时,应同时把导管向前推进3cm左右,以免脱出。最后再观察引流是否良好,必要时调整导管深度,待确认引流畅通后用缝线把导管固定于皮肤,再用导管固定板固定导管。,二 步 法,二步法是先用普通穿刺针穿中目标,拔去针芯,待有液体流出或抽出后,插入导丝，导丝的放入深度以超过针尖2-3cm为宜，退出导丝，用扩张管沿导丝放入,把针道扩张到足够的宽度,退出扩张管,换入引流导管,直达液腔,观察引流是否畅通,必要时调整导管深度使引流畅通，固定导管。,
