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1、,腰腿痛总论,更多精彩就在这里,腰椎间盘,病 因 一、 损伤：骨折脱位 ,腰扭伤，腰肌劳损，肾挫伤。 二、炎症：结核、强直性脊柱炎，筋膜炎，胰腺炎。 三、 退变：腰椎间盘突出、老年性脊柱炎，椎管狭窄。 四、 肿瘤：原发或转移性肿瘤。 五、发育及姿势异常：先天性或特发性脊椎畸形如腰椎滑脱症，脊柱侧凸。,疼痛的性质？,1、固定与否？ 2、范围大小？ 3、与活动的关系？ 4、与气候的关系？ 5、区别牵涉痛与放射痛？,关于 牵涉痛和放射痛？,牵涉痛：是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊髓中枢神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其
2、疼痛部位模糊。 放射痛：疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。,腰椎间盘突出症,定 义,是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛的常见原因之一。,历史发展 国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932年美国青年医生Joseph .barr.首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型病人由神经科医生Jason mixter完成手术，术后病理报告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，共同在发表了名为累及椎管的椎间盘破裂的论文。第一篇关于椎间盘突出的文章 国内：1946年天津骨科医院方先之教授1954年在外科学报
3、发表文章。 名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎间盘突出症。,发病部位：以L4L5（国内）和L5S1（国 外）最高，单间隙突出占90%96%，多间隙同 时发病者仅占5%22%。 发病年龄：2050岁，以3040岁最多发；老年人发病率极低；男女比为46：1；20岁以内者占6。 发病率：Andrae在368例尸捡中，发现15.2有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出率较高，而生前有表现者人很少。,椎间盘的解剖生理概要,组成： 1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。 2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主,少量
4、胶原纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。 3、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配腰痛的原因）。 因缺乏血供和神经支配椎间盘损伤后难以自行修复。,病 因,基本因素：椎间盘退行性变。 积累伤力是椎间盘变性的主要原因。,遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍。 妊娠： 身高和体重：过高过胖者 年龄：中年最高，2050岁占64%，40岁以上占36%。 外伤和职业：司机 脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形 吸烟： 糖尿病： 种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。,相关 因 素,病理分型,膨隆型：部分破裂，表面完整。 突出型：完
5、全破裂，仅有后纵韧带覆盖。 脱垂游离型：完全游离进入椎管。 Schmorls结节及经骨突出型。,CT片全景图,椎间隙狭窄,典型椎间盘突出CT片,突出髓核,正常椎间盘CT图片,巨大游离型髓核脱出,髓核突出后的几种转归,毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织；症状减轻，“治愈”； 水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小，压迫减轻；症状减轻，“治愈”； 突出髓核不断增多，压迫加重； 突出物瘢痕化并逐渐钙化。压迫粘连加重。症状体征加重，必须手术治疗。,典 型 表 现,症状 : 腰痛：常见，为突出髓核刺激窦椎神经引起的牵涉痛。 坐骨神经痛:表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。行走活动后
6、加重，休息后缓解。 原因有三： a.炎性物质刺激(化学和自身免疫反应)； b. 神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增加； c. 神经根缺血(髓核压迫)。 3. 马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游离型。,1.腰椎侧凸,体征,2.腰部活动受限。 3.压痛及骶棘肌痉挛。 4.直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根在直腿抬高5070时有35mm的移位)。,5.神经系统表现：感觉 异常、肌力下降、反射减弱。,辅 检 1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭窄。 2、CT片和MRI片：可确诊。 3、肌电图：神经干的电生理变化,X光片和CT平片,正常图形,诊 断,年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、
7、必要时MRI片-可确诊，仅有CT、MRI片不应诊断为本病。,鉴 别 诊 断（1）,1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别： 1. 腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。 2. 第三腰椎横突综合征。 3. 椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。 4. 腰椎结核或椎体骨肿瘤。 5. 陈旧性腰椎骨折后遗症。 2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别： 1. 神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。 2. 腰椎管狭窄症：年龄较大（50岁以上多见，间歇性跛行）。,鉴 别 诊 断（2）,3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别： 1. 梨状肌综合征： 以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。髋关节外屈、外旋位抗阻力时可诱发本
8、病症状。坐骨神经84.2%从梨状肌下缘穿过，15.8%从梨状肌中间穿过下行。 2. 盆腔疾病: 腰痛为主，可能有牵涉痛。,治 疗,保守治疗： 有限手术疗法： 手术治疗：,一. 保守治疗： 80%的病人可经此法缓解或治愈。 目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。 适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。 方法：见后；,保守治疗方法：,1、绝对卧床休息3周，3月内不弯腰。 2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。 3、理疗，推拿，按摩：解除痉挛。
9、4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局部）。 5、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。,三维牵引床,腰椎牵引的作用： 减轻椎间盘压力； 促进炎症消退； 解除肌肉痉挛。,二. 有限手术疗法： 髓核化学溶解法：胶原酶注射。 经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。 激光消融术： 三. 手术治疗： 常规手术：全椎板、半椎板、开窗法。 椎间盘镜：与开窗法相同。 人工髓核和椎间盘置换术。,腰椎间盘突出症手术适应征,确诊后经过正规保守（一月左右，有的认为应有36个月）治疗无效者； 病程三月以上，有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者； 影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出、脱出者； 老年患者（常常合并有腰
10、椎管狭窄）。,腰椎间盘突出症髓核摘除术,切口大小6cm左右,单侧椎板开窗,手术时间：3060分钟,摘除髓核组织,破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者,椎间盘镜系统,常规手术的远期疗效 （候树勋报告）,单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8； 半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3； 全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43.5%; 影像学改变：所有患者术后均有不同程度的椎间高度丢失，术后9年平均丢失36，绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。 因此，髓核摘除术仍然是治疗腰椎间盘突出症的可靠有效的治疗方法,临床自然转归,首先应该明白：绝大多数患者，不用采取任何治疗措施都能自动缓解；时间为12周或者数月、数年不等。 有学者研究总结如下：起初2个月60的患者腰腿痛症状明显减轻，一年时2030的患者仍主诉腰腿痛，要求手术的决定一般在一年内作出。,预后及预防,绝大多数预后好 应该明白椎间盘一旦突出，几乎是不可能再恢复正常。解除压迫是治疗的目标之一。各种治疗措施仅仅是补救措施。 预防：避免长期坐位及弯腰工作，加强腰背肌功能锻炼,
