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1、,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,内 容,概述 基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防 问题,概述：推荐意见的分类及分级,基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的,控制急性EVB 预防食管胃静脉曲张出血，分为: 一级预防主要针对首次出血 二级预防主要针对再出血 改善肝脏贮备功能,基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断,内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C） 当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立 内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出
2、血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）,间断呕血或/和便血， 收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定,基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制,1,6h内输血4单位以上， 生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血， 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,基本概念：食管胃静脉曲张再出血,出血控制后再次有活动性出血 呕血或/和便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后
3、72h6周内出现活动性出血 迟发性再出血 6周后出现活动性出血,基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国,我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C),食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征,食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征,食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状,轻度,中度,重度,静脉曲张记录方法：L D Rf,食管胃静脉曲张的自然史,肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素,HVPG HVPG的正常值为3-5mmHg 如果HVPG10mmHg，肝硬
4、化患者不发生静脉曲张 如果HVPG12mmHg，可控制门静脉高压相关的并发症 肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg,食管胃静脉曲张的自然史,食管胃静脉曲张可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关 Child A级，静脉曲张发生率为40%；而Child C级，静脉曲张发生率为85% PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前 丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张,食管胃静脉曲张的自然史,没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG10mmHg 小的静脉曲张也以每年8%的速度发展为较
5、大直径的曲张静脉,食管胃静脉曲张的自然史,食管静脉曲张 出血的年发生率为515% 预测因子 最重要的为曲张静脉的直径大小 其他包括：失代偿期肝硬化和红色征 40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止 食管静脉曲张出血后： 1天内的再出血率可达30%-50%， 1年内的再出血率可达60%-80%,食管胃静脉曲张的自然史,胃静脉曲张 发生率约为33%-72.4% 胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%， 出血的风险因素包括 胃底静脉曲张的大小 Child分级(C级B级A级) 红色征,内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准， 学者发现用脾
6、大和血小板减少这两项指标预测食管静脉曲张存在的敏感性可达77%,食管胃静脉曲张出血的一级预防,目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率,食管胃静脉曲张出血的一级预防,食管胃静脉曲张出血的一级预防,轻度静脉曲张的患者 如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C） 如果出血风险不大，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B) 重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C),食管胃静脉曲张出血的一级预防,肝硬化中/重度静脉
7、曲张未出血的患者 如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或者EVL治疗 (I,A)。 如果出血风险不大（Child A或者红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不用内镜下治疗 对-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。 有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。,食管胃静脉曲张出血的一级预防,药物及用法 普萘洛尔（心得安,萘心安） 起始10mg Bid，渐增至最大耐受剂量 纳多洛尔（心得乐,萘羟心安） 起始20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，应长期使用,二、一级预防的药物-非选择性受体阻滞剂,食管胃静脉曲张出血的一级预防,食管胃静脉
8、曲张出血的一级预防,不推荐常规使用,但需大规模的研究验证,食管胃静脉曲张出血的一级预防,三、病因治疗 病毒（HBV、HCV） 我国肝硬化的主要病原 抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用 其他原因的肝病 也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现,控制活动性急性出血,综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗,急性食管、胃静脉曲张出血的治疗,患者应立即进行以下处置： 1）补液、输血以纠正患者低血容量休克、稳定生命体征； 2）保持气道通畅 3）应立即应用降低门脉压力药物； 4）急诊内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽
9、快进行 5）食管静脉曲张出血治疗方法选择EVL或EIS 6)胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗（组织胶治疗）,控制活动性急性出血：综合治疗,血容量的恢复,保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B),血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmHg120mmHg 脉搏100次/分 尿量40ml/H 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌,控制活动性急性出血：综合治疗,降低门静脉压和其他药物应
10、用,药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B）， 受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用,血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（I，A） 生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽,控制活动性急性出血：综合治疗,十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几项RCT都表明，生长抑素与安慰剂和空白组比较，能显著改善出血控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/h进行静脉滴注。,生长抑素类似物奥曲肽,人工合成
11、的含八肽的生长抑素类似物（商品名：善宁，1993年由山德士公司首先在中国市场上市） 保留了生长抑素的大多数效应，半衰期更长 分析及对照研究显示，奥曲肽是控制急性出血的安全而有效的药物 首次控制出血率85%-90%，无明显副作用 用法通常为 起始静脉滴注50ug，之后50ug/hr静点，使用5天或更长时间,控制活动性急性出血：综合治疗,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）,控制活动性急性出血：综合治疗,3、气囊压迫止血（I，B） 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发
12、率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。,控制活动性急性出血：综合治疗,4、并发症的预防和处理 主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。,控制活动性急性出血：内镜下治疗,目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（I，A）
13、 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗,食管、胃静脉曲张破裂出血内镜下治疗,控制活动性急性出血：内镜下治疗,药物联合内镜治疗 目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一 与单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药物治疗提高了止血成功率,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL,适应症: 急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发者； 中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向的患者（一级预防）； 既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）；,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL,禁忌
14、症: 有上消化道内镜检查禁忌。 出血性休克未纠正。 肝性脑病。 过于粗大或细小的静脉曲张,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL,疗程： 套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失（我们主张1个月一次） 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，必要时行追加治疗 术后处理 术后一般禁食24h 观察有无并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部哽噎感等。,内镜下套扎治疗,控制活动性急性出血：内镜下硬化治疗,适应症： 同EVL。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者也可考虑应用EIS治疗
15、 禁忌症: 同EVL。 伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、出血抢救时，应根据医生经验及所在医院的情况掌握。,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,疗程： 第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为1周左右（我们主张一个月） 第一疗程一般需35次硬化治疗 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,术后处理： 术后禁食6-8小时（我们主张24小时），以后可进流质饮食，并注意休息（避免用力） 适当应用抗生素预防感染 酌情应用降门脉压力的药物 术后严密观察出
16、血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,硬化治疗原则上不用于胃静脉曲张治疗，但在下列情况下：可行急诊胃静脉曲张硬化治疗 急诊上消化道出血；内镜检查见胃静脉喷射状出血者；胃曲张静脉（GV）有血囊、纤维素样渗出；或其附近有糜烂或溃疡者,食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血,食管静脉曲张活动出血,硬化治疗后即刻止血,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗,适应症 急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂，有出血史（二级预防） 方法：三明治夹心法 总量根据胃静脉曲张的大小进行估计 最好一次将曲张静脉闭塞 1周、1个月、3个月及6个月复查胃镜 可重复治疗至胃静脉闭塞,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗,术后处理 同硬化治疗 给予抗生素治疗5-7天，酌情应用抑酸药 组织胶疗法的优势和劣势 与TIPS术和外科手术相比更为有效和经济 治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症 有一定的操作难度及风险,胃底静脉曲张破
