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1、胰岛素瘤,基本外科一病房,学习目标：,了解胰岛素瘤的定义及发病机制。 掌握临床表现。 掌握胰岛素瘤患者的手术前后护理。 掌握血糖的监测。,病例简介,一般资料： 于少辉，患者女性，48岁。2年前无明显诱因出现头晕、心慌、大汗，多于清晨空腹时发作，餐前也时有发生，进食可缓解，1月发作12次，未予以诊治，近1年，上诉症状发作频率较以前明显增加，几乎每天要发作12次，如三餐定时则发作较轻或不发作，未出现意识不清，近1年自觉记忆力明显下降，遂来我院就诊。 查发作时血糖1.1mmol/l 3小时OGTT（0，1，2，3，小时）血糖分别为3.29，2.84，1.34，1.40mmol/l, 血胰岛素分别为4
2、.4，182.9，19.2，9.7Uu/ml。,概 述,胰岛素瘤（亦称胰岛细胞瘤或内源性高胰岛素血症），其中约以上是腺瘤，其次为腺癌，个别是弥慢性增生。绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近。胰腺头，体，尾发病率基本相近，多为单发。,流 行 病 学,男女之比为1.42.1。国外一些作者报道，其发病率占1/8001/1000，Mayo医院的材料为1/234；我国文献报道已超过500例。 胰岛素瘤可发生于任何年龄，但多见于青、中年，约74.6的病人发生于2059岁，10%在10岁以下或70 岁以上。,发病机理,胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不
3、当。 生理情况下，正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌的调节，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌，当血糖降至35mg%,胰岛素分泌几乎完全停止。,发病机理（续）,胰岛素瘤病人，这种正常的生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。 人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等,临 床 表 现,典型临床表现为： Whipple三联征或胰岛素瘤三联症。 低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发
4、作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，因此常被误诊为精神病。,临床表现,阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状 发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg%) 口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。,常用辅助检查,一.化验室检查 空腹血糖测定 禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至2448小时以上，或加做2个小时的运动，以促使发作。 本病病人多在禁食1536小时内出现低血糖症状，如果禁食6072小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。,常用辅助检查（续）,胰岛素测定 测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平,是确诊为胰岛素瘤的直接依据。病人不仅
5、胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100200U/ml） 为本病最特异试验。正常：（530U/ml，平均低于24U/ml）,常用辅助检查,空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法： 正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确,常用辅助检查（续）,二:定位检查 1）无创： B超:术前B超的定位诊断率为59%。 CT:定位诊断率大于60%。 MRI:敏感性与CT相仿。 2）有创 选择性腹腔动脉造影：定位诊断率达80%,治疗措施,胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低
6、血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。 1） 手术治疗 单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。 胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以 鉴别者，可行此种手术。,2）非手术治疗：,对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪，以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。 对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。,术前护理：,监测空腹血糖： 空腹血糖和症状发作时的血糖值对胰岛素瘤诊断
7、有很大意义。 减少低血糖发作次数： 护士应根据病人低血糖发作的时间，间隔，长短和次数等，提醒病人定时加餐。减少病人低血糖发作次数，以免造成不可逆的脑损伤。 低血糖发作时处理：四步法,安全保障： 患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅的同时用舌垫保护舌头。以防自己咬伤。 心理护理： 若病人在患病中出现低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足而发生退行性改变，如抑郁，智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多和患者交流，减轻其心理压力。 术日晨护理: 术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是术前后血糖值比较，为保证监测准确性，术前12小时禁止口服或iv使用
8、GS。,术后护理：,体位： 全麻未清醒的病人采去枕平卧位，头偏向一侧，以防因呕吐引起的窒息并发症。清醒后，采取半卧位有利于病人的呼吸及引流。 密切观察生命体征： T,P,R,BP。观察神智，精神状态。给予吸氧，预防脑缺氧的发生。必要时给予心电，血氧，血压监测。,监测血糖： 胰岛素瘤切除后，胰腺分泌功能相对术前处于瘫痪状态，会出现反跳性高血糖状态，因而，术后每瓶液需加胰岛素，第一瓶液后GS:RI=1:4加入，待GS余100ML后再测指血血糖，根据其调节液中的RI的量，是血糖控制在100200mg%。待胰腺内分泌功能恢复后，不再增加胰岛素，血糖即可维持在正常范围。,妥善固定好并观察引流管,胰腺手术
9、后，会有很多的引流管，如;尿管，胃管，胰肠引流管，胆肠引流管，为了便于识别各种腹部引流管，应分别粘贴标记，标注管道名称。 护士应向病人解释各种引流管的作用，以取得病人的配合。 在帮助病人活动时和整理床单位时，应妥善固定引流管的同时嘱病人翻身时保护好引流管，以防止脱出及打折。引流管位置要低于引流管皮肤出口处。 观察引流液的颜色，性质，并记录24小时量。 如有异常，及时通知医生给予相应处理。,术后并发症的观察： 1）出血：由于胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变。可导致大量出血。 发现病人血性引流液引出较多，或P,BP有变化时，应及时给予止血处理。 2）胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时
10、引流及处理。,3）胰瘘：病人一周左右发生，上腹部突然剧烈疼痛或持续性肿胀，发热） ，腹膜刺激征（+ ）。胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶明显升高。胰漏后应保持引流管通畅，保护好引流液周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤腐烂。遵医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。 4）胆汁性腹膜征：发热， ，腹膜刺激征（+ ）引流液为胆汁样液体。,5）胃排空障碍： 病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称为胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃肠动力的药物，理疗等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有利的心理支持。
11、6）胰腺假性脓肿： 多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成，脓肿成熟后可手术治疗。,术前护理诊断：,焦虑与担心疾病诊断有关 恐惧与创伤性检查有关 睡眠形态紊乱与焦虑，恐惧有关 有体液不足的危险与疾病影响消化有关 知识缺乏有缺乏相关知识有关 便秘与胆道梗阻，胃肠道消化功能紊乱有关 有皮肤破损的危险黄疸之皮肤搔痒有关,术后护理诊断：,疼痛与手术伤口有关 清理呼吸道无效有全麻器官插管，留置胃管，分泌物多有关 体温过高与术后吸收热有关 生活自理能力受限与术后体力尚未恢复有关 躯体移动障碍与引流管牵拉，切口痛有关 有皮肤受损的危险术后多引流管，卧床时间长 潜在并发症出血，感染。,血
12、糖监测及护理,1、术前患者血糖值测定采用静脉血，采取患者清晨空腹血标本（一般为7：30或患者感觉头晕即低血糖发作时） 2、饥饿试验时血糖的测定及护理 3、手术当天清晨直至麻醉后瘤体切除过程中，应使血糖保持相应低值（2.783.33 mmol/l）同时防止低血糖症状发作。 4手术开腹前至瘤体摘除时每40分钟采血测定一次 每次测血糖要定血糖仪。,血糖监测及护理（续）,5、术后血糖的监测及护理 一般术后连续监测一到二周， 方法：手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体按胰岛素1：4入液。当液体输到一半时测血糖，根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150-200 m
13、g/dl之间。 每次测血糖要定血糖仪。,血糖监测及护理,低血糖发作时的护理 四步法护理 如果切除肿瘤前患者血糖低于3.6mmol/l，切除肿瘤后血糖升至切除前的两倍（或升高2.8 mmol/l以上），即可判定肿瘤完全切除。 部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。,低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖。 1、保护患者避免外伤，坠床，必要时放置口咽通气导管，避免误吸引起窒息和舌咬伤。 2、立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值。 3、根据患者情况，进食或静脉推注50%的葡萄糖2060ml。 4、观察患者进食或静脉推注葡萄糖后症状有无缓解，监测血糖，直至血糖达到正常范围。,血糖监测及护理（续）,注意：由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素的用量要减少。但要根据具体情况调整用量。 在午夜十二点时，将未输完的含糖液体改为盐水输入，以便测定空腹血糖值，判断胰岛细胞恢复情况。直到血糖恢复正常后可停用胰岛素。,健康指导:,1：戒烟，戒酒 2：饮食：高蛋白，高维生素， 易消化无刺激的食物。 切忌暴饮暴食。,谢谢大家！,
