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1、科 别 日 期 2014.7.24 主持人责任护士 床 号 34 床考核人员 （护士长）患者姓名查房性质 专病查房查房病例 痿病参加人员查房内容记录：一、护士长：今天我们对 34 床病人刘某某进行中医护理业务查房，该患者中医诊断是痿病，西医诊断是运动神经元病等，通 过今日查房，希望大家更多了解运 动神经元病的病因病机，掌握此类患者的护理重点要点，帮助我们更好地进行工作，提高护理质量。首先请责任护士薛萌简要汇报一下病史。二、查房步骤责任护士汇报病情：患者刘某某，女，45 岁。于 2014 年 7 月 9 日以渐进性四肢无力 4 月余，加重 1 月余为 主诉， 门诊以 中医诊断:痿病（气虚痰瘀内阻
2、兼肾虚）；西医诊断:运动神经元病、 窦性心动过速收住入院。患者于 4 月余前患者在家做家务时无明显诱因出现四肢无力，随于附近医院以“肩周炎”之诊断治疗，后逐渐加重，5 月 20 日曾在西京医院以“ 周围神经 病” 之诊断行对症治疗，病情无明显好转，遂出院。1 月余前，无明显诱因出现四肢无力症状加重，上肢不能抬起，为求进一步中医针灸、中药治疗，遂来我院。入院症见：双上肢上抬困难，双手握拳无力，双下肢行走无力，步态 不稳、双手虎口部位肌肉萎缩，间断出现四肢不自主抖 动，偶有腰困，纳食尚可，夜休较差，眠浅易醒，二便正常。查体：T 36.5 ，P 82 次/ 分，R 19 次/分，Bp 130/90m
3、mHg。舌质淡暗，苔白厚腻，脉细滑。入院后给予给予二级护理，低盐低脂饮食，中医治疗以益气健脾、化痰祛瘀、 补肾通路 为治法，予以针灸治疗为主，配合内科疾病推拿、手指点穴、穴位贴敷等治疗，静点大株红景天注射液；西医以营养神经，改善循环等为原 则，口服 强的松、氯化钾缓释 片、维生素 B1、B6 片，钙尔奇 D，静滴小牛血清去蛋白注射液。一、了解下相关检查，辅助检查还有哪些存在异常，帮助我们更进一步熟悉病情。吴：神经电生理检查示：1、双肌皮、腋、桡运动神经波幅不同程度降低，双尺、右正中神经感觉神经波幅降低；2、双正中神经 F 波出现率降低，左尺神经 F 波出现率大致正常；3、左胸锁乳突肌、左手第一
4、骨间肌、右股四头肌、右肱二头肌EMG 多考虑神经源性损害，左 T11 脊旁肌未见明确自发电位。 心电图示：1、窦性心律；2、 窦性心动过速、低电压 。 2、中医辨证辨型依据包括哪些内容？魏：患者以“ 渐进性四肢无力 4 月余，加重 1 月余”为主诉入院。患者年过 4旬，但平素劳累致机体正气不足，肾气亏虚，气虚血行不畅，留而为瘀，气虚脾失健运而致痰湿内生，痰湿瘀血互结，阻于肢体 经络，加之气虚脾失健运，水谷精微不能运达四末，筋肉失养，则见双上肢上抬困难，双手握拳无力，双下肢行走无力，步态不稳，双手虎口部位肌肉萎缩， 间断出现四肢不自主抖动；腰为肾之腑， 肾虚腰府失养，则见腰困；舌质 淡暗，苔白厚
5、 腻，脉细滑均 为气虚痰瘀内阻兼肾虚之象。护士长：下面我们一起学习一下运动神经元病的相关知识，以便更好的护理该患者。陈：运动神经元病（MND ）是一组病因未明， 选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征，表现为 肌无力、肌萎 缩和椎体束征的不同组合，感 觉和括约肌功能一般不受影响。以 肌肉萎缩、肌无力等症状为最常见。如： 说话不清，吞咽困难，活动困难、呼吸困难等等。最后在病人有意 识的情况下因无力呼吸而死。所以这种病人也叫“ 渐冻人”。其病因尚不明确，可能与下列因素有关：1.遗传因素：510%ALS 有 遗传性，称
6、FALS；2.免疫因素：MND 患者血清中检出多种抗体和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：兴奋性氨基酸：谷氨酸；植物毒素：木薯中毒；微量元素缺乏或堆积：铝、 锰、 铜 ；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：5.少数脊髓灰质炎出现 MND；6.有些 MND 并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时 MND 也好转。临床表现：根据受损部位的不同组合，分为四型：1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）脊髓前角细胞、脑干运动神经核及椎体束受累；上、下运动神经元受损的表现并存；多在 40 岁以后发病，男性多于女性；首发症状常为手指运动不灵活，无力，肌萎缩，肌束颤动，向近端发展，整个上肢表现为下运动神经
7、元受损，下肢表现为上运动神经元受损；无客观感觉异常；晚期可出现延髓麻痹；病程持续进展，死于呼吸肌麻痹；平均 35 年生存期。2.进行性脊肌萎缩症（PSMA）：只累及脊髓前角细胞，表现为下运动神经元受损；30 岁左右发病，男性多见；首发症状常为一侧手肌无力、萎缩，逐 渐向近端发展；也可累及下肢；可累及延髓，出现延髓麻痹，死于肺内感染。3.进行性延髓麻痹（PBP）：病变侵及脑桥和延髓运动神经核；多中年以后发病；构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，咽反射消失，也可有下颌反射亢进，强哭强笑，真、假性球麻痹并存；进展快，预后不良，多在 13 年内死于呼吸肌麻痹和肺内感染。4.原发
8、性侧索硬化（PLS ）只累及椎体束；少见，中年发病；首发症状常为双下肢对称性痉挛性瘫痪，进展慢，可逐渐累及上肢，表 现为四肢上运动神经元受损症状；无感觉异常，无肌萎缩；可出现假性球麻痹。护士长：根据该患者的临床表现，她应该属于上下神经元病变混合型，即肌萎缩性侧索硬化（ALS）。肌萎 缩侧索硬化症是一组病因未明，选择性侵犯前角细胞(脑干运 动神经 元( 皮质锥体束的慢性进行性疾病，属中医学痿证范畴，是由邪热伤津，或气阴不足而致经脉失养，以肢体软弱无力，筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的肢体病症#患者全部或部分失去生活(工作能力，生存质量大幅度下降，对 患者而言可谓是“不是癌症的癌症”，加之
9、预后效果不理想且费用昂贵，给患者造成沉重的经济和心理负担，尤其是患者多在首次出现症状后的 3-5 年内死于呼吸衰竭，因此如何对 痿证患者进行科学有效的护理，以改善患者的心理状态，提高患者的生活质量，延缓痿证患者神经功能的 损伤是首要问题。下面大家一起讨论一下该病症的中医护理要点。戴：情志护理：肌萎缩侧索硬化症患者因肌肉萎缩或瘫痪，常产生悲观情绪，应积极开导患者，配合治疗。中医学早就认识到心理护理对临床治 疗的重要性，早在 内经中就提出了“悲 胜怒，怒胜思”、 “思胜恐，恐胜喜、 “喜胜忧” 的情志疗法，并提出“病不许治者，病必不治，治之无功矣，善医者，必先医其心，而后医其身” ，主张身心同治。
10、在临床护理中，采取形神兼养、戒 绝忧怒、正其所念、去其所恶、控其所怒等心理护理措施，以促进身体的早日康复。1. 说理开导法 人之情莫不恶死而乐生，许多人一旦患病之后，由于社会、家庭、工作等因素的困扰，背上了沉重的心理负担，表 现为心情抑郁或烦躁不安，对疾病治疗丧失信心。李东垣曰 : “善治斯病者使心无所凝滞，或生欢欣，或逢喜事或眼见欲爱事，则 慧然如无病矣。 ”对此，在临床护理时，采用灵枢师传篇所言“告之以其 败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，与患者促膝 谈心，了解其情志状况，分析其心理病机，解开其内心的疙瘩，告诫其情志不舒对疾病的影响，主动介绍运动神 经元病国内外治疗的新进展、新
11、动态，例 举同类患者获愈康复的例证，告诉患者运 动神经元病并非罕见疾病，使患者相信他( 她) 们不会因患病而被医生“ 抛弃 ”，并 简单介绍的病理生理知识给患者，这样会增加他们的信心和期望，提供患者目前最新的治疗进展，以增加更多的治疗机会，使 临床治疗收到事半功倍的效果。2.移情易性法 古人云: “笑一笑，十年少，愁一愁，白了头”。清吴师机在理瀹骈文中说: “ 七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有 胜于服药者矣。 ”提出了以外界优美的环境和轻松的乐曲来转移患者的注意力，以达到治愈疾病的目的#良好的心理环境是治愈疾病的前提，在临床护理中，向患者传授一些修身养性的方法，如练气功、听轻音乐、看轻松快乐
12、的电视节目( 如相声、小品) ，以达到安神、开郁、喜乐 的目的;促使疾病早日康复。3.以情胜情法 是利用情志相互制约的关系，克服不良精神状态，有意识地采用一种情志活动去战胜和调节某种情志刺激而达到治愈目的的一种治疗方法。 素问阴阳 应象大 论中说: “人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。 ”以情志配五脏，依据五行相克的理论，如“怒伤肝，喜 伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾” ，有关脏腑病变可导致精神情绪异常。护士熟知以上基础知识，将 对 心理护理有很大帮助。如 对神情抑郁低沉的痿证患者，喜笑调护法颇为适合( 火克金) 。可采取讲故事、说笑话、听相声、看滑稽戏剧表演等，使患者喜笑一番，心境快乐，给患者带
13、来喜悦的心情; 对于焦虑多思之患者，通 过与患者谈心的方法，用关心、体贴或用大量事例，开导患者，疏达其气机( 木克土) ，让其看到希望之光，转忧为喜，鼓足生活的勇气，从而促使病情早日改善，身体康复。牛：康复锻炼：痿证患者的护理对痿证的预后是非常重要的，尤其是重症痿证患者#虽然治疗非常重要，但是对重症痿 证患者来说， 预防肌肉萎 缩，促 进肌力恢复，预防感染、压疮，使之全面恢复，康复护理尤为重要。有研究表明， “尤其是病人的康复训练指导功能锻炼至关重要，甚至能起死回生，保全病人生命。 ”例如患者肌张力增高时出现显著的运动困难，持续的轻按摩、 针灸等理疗有一定的帮助。功能性电刺激可以改进肌肉力量，
14、减轻拮抗肌的张力，以及通过节段反射， 对神经反射活动进行调节，因此刺激下肢腓肠肌神经可降低伸拇肌张力，增加踝关节背伸力，刺激腓总神经可抑制踝部 阵发性痉挛，其作用可持续1h以上。 值得注意的是锻炼应循序渐进，少量多次，不宜过度疲劳为宜，在 训练时要注意安全，外伤往往会导致疾病快速的恶化，不能在没有保护措施的条件下锻炼。柳：注意防护外邪：中医学认为，六淫是导致人体发病的因素，六淫即 风、寒、暑、湿、燥、火 , 种外感病邪的统称。感受外邪也是病情发展的重要原因，六淫致病多与季节气候、居处环境有关。故护理工作 应主动掌握四时气候变化的规律，做到春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防燥，冬防寒。注意通风良好和
15、阳光充足，保持安静，注意环保，防止有害化学、物理、粉尘污染，为患者创造良好的治 疗及护理环境。例如病床安置应根据病证性质不同而定。如寒证、阳虚 证者，多有畏寒怕风，宜安置在向阳温暖的病室内，使患者感到舒适；热证、阴虚 证者，多有恶热喜凉之求，可集中在背阴凉爽病室内，使患者感到凉爽、舒适、心静，利于养病。病室内常有各种排泄物等秽浊之气，影响患者食欲和休息，因此要经常通风换 气，保持室内空气新 鲜，通风要根据四时气候和病证不同而异，但切忌对流风。高：饮食指导：对于不同患者实施不同的辨证饮食调护，例如对于患者肢体无力，颈项腰脊无力，脉沉细的患者，属于奇经亏损、八脉失养型，饮食调补，可选用奇经血肉有情
16、之品进行食疗，如猪脊髓、牛脊髓等，配以补气用龙眼肉、大枣、莲子等。如果患者伴有延髓麻痹，一定要注意防护呛咳的发生， 呛 咳会导致坠积性肺炎，加重病情。这类 患者进食一定不要水分过多，如果食物或喝的东西太稀，容易 发生呛咳，选择 食物要小而软，并且切成小块，咀嚼时间最短就能滑 进喉咙。适合延髓麻痹患者吃的食物有蛋糕、苹果酱、果 冻、布丁、带肉汁的鸡肉、鸡蛋(炒的、煮的、煎蛋卷) 、带 肉汁的土豆泥等。如果患者早期出 现呼吸气短、构音不清等延髓麻痹症状，此证属于奇阳亏虚，肺气失调，饮食可选用润 肺化痰益气之品，如鸭梨、银耳羹等。当然，对这样的患者也要注意排痰，清除口腔分泌物。护士长：大家对于此患者所提的护理措施比较全面。希望大家在今后的工作中能够实际应用。相信通过这次查房，大家 对于运动神经元病，尤其是肌萎 缩性侧索硬化的相关知识及护理重点有了更深的了解，希望大家多学多看，能够为患者提供更加优质的护理服务。
