受限空间安全作业证申请单位 申请人 作业级别 作业证编号受限空间所在单位 受限空间名称 原有介质名称作业内容作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人 监护人员姓名 工 种作业人员姓名涉及的其它特殊作业 安全教育人 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人分析分析数据危害辨识序号 安全措施 选项 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11 其它安全措施： 编制人：申请单位意见 设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字：安全交底和风险告知确认卡作业单位 车间项目负责人作业内容作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险 、防范措施（工 艺、设备 、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作 业人员应按照风险 告知内容，逐条 对接确 认，落 实到位后方可作业作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：安全交底和风险告知内容企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项 作业单位现场负责人签字：时 间： 年 月 日动火安全作业证申请单位 申请人 作业证编号动火作业级别 动火地点动火方式 动火作业负责人动火时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业 安全教育人危害辨识序号 安全措施 选项 确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。
3 动火点 10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离5 动火点周围易燃物已清除6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业7 距动火点 30m内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接9 高处作业已采取防火花飞溅措施10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m11 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施12 其它安全措施： 编制人：监护人： 工种： 生产单位负责人 相关单位监护人： 工种：申请单位意见 相关单位意见签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 申请单位 签字： 动火单位： 签字：。