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1、肺栓塞的诊断 及介入治疗,中国人民解放军总医院 王广义,Diagnosis & Intervention therapy of Pulmonary Embolism,近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展， 而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破， 肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗是关键,一、肺？及肺栓塞 1.肺血管床有较大的储备能力 2.有血液滤过功能，防止小血 栓流入体循环 3.肺组织的血栓自溶作用较强， 对小血栓有溶解作用 所以临床上有部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现 发生一过性比正常时稍低的低氧
2、血症，轻微的D-dimer增高，增强的CT片可见部分胸膜边缘渗出样改变，称为临床非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断 显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分,肺动脉栓塞(Pulmonary embolism, PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注 近年，深静脉血栓形成PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降,血栓栓塞：82.2% 脂肪栓塞：3.3% 羊水栓塞：1.1% 肿瘤栓塞：13.3,栓塞的来源和分布,患者DVT后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉
3、血栓，髂总静脉巨大栓子,肺栓子-最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉 血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见 栓子一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍, 病死率高 致残率高 漏诊率高 误诊率高,急性肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis embolism, PTE）-内科急症, 发病率高： *(国外尸解资料) PTE发生率5-14% *(西方国家) 深静脉血栓（deeper venous thrombosis, DVT发生率1,住院PTE患者国内资料,邹治鹏等28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治
4、回顾调查分析 （1974-2002年 442例） 蔡柏蔷等半个世纪北京协和医院基础病因的变迁 (1949-2000年 239例) 梁瑛等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁 （1985-1999年 149例） 王广义等解放军总医院“住院肺栓塞症患者30年”1200例（其中1例老红军70岁晨起上班到办公室后突发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子;另一例退休将军院长，胸部外科术后3天，肺栓塞猝死），治疗的150例，溶栓，血栓消融，抗凝治疗取得了较好的疗效。 （王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医刊2003，38：50-51）,1984年1月-2008年10月,例,3
5、01医院24年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图,临床流行病学（Epidemiology） PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓-DVT)住院人数650,000年,死亡人数50,000人年,其死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死 PE发生人数据估算大约650,000年。不经治疗的PE死亡率20%30,诊断明确并经过治疗者死亡率降至28 成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15.9%。 Kakkar N, Vasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based
6、 study. Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Apr;14(2):159-67. 目前,国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达到2545%。在中国估算PE发生人数约1,200,000年,绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 PE未处理者死亡率30% PE占院内急诊死亡的10 -15% PE每年死亡10万-20万人（US） PE未诊断者50% 30% 的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深静脉血栓）,Case 1.王XX，男
7、，76岁,下肢慢性深静脉血栓（DVT) 静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着,Case2.刘XX 男 61岁，皮肤色素沉着3年，突发气短1周,Case 3. 男 71岁 1、膝关节手术后，活动不方便1月 2、膝关节无菌性水肿,PE主要死亡原因： 1.右心衰竭 2.复发性PE 3.慢性肺动脉高压,根据患者肺栓塞（PE）临床表现和病理生理基础：可分为三种类型： 1.大块肺栓塞（PE），栓塞2个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压40mmHg, 持续15分钟以上）者，须及时抢救； 2.次大块肺栓塞（PE），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；(指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的
8、肺血管床) 3.非大块肺栓塞（PE），无血流动力学 紊乱和右心功能不全，预后较好,2000 ESC guidelines：重视分类,2008 ESC guidelines 重视危险分层;PE时的休克，低血压， 右室超声及MSCT；RCH测得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I),1临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断 2伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断 3临床显性肺栓塞 临床可诊断 急性大面积肺栓塞； 急性次大面积肺栓塞； 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞,按肺栓塞的临床可诊断范围分类,按时间分类 急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这
9、一意义有时尚难以确定 急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效 发病时间短的为急性;发病时间长(3个月以上)的为慢性 新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。 从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好,肺栓塞（PE）具有多种临床表现： 轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死 常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 即往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛 胸痛有二种类型： 胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛 下肢深静脉血栓是PE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等 肺栓塞（P
10、E）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓塞（PE）的可能,快速确诊PE的检查 心电图急查心电图提示急性右心负荷改变 （S，Q，T倒置型，心前导 联T波倒置） 胸部X线平片 超声心动图-拳指征 , 肺动脉高压 动脉血气 通气灌注扫描 肺血管螺旋CT造影，三维重建 肺MR血管造影 D-二聚体检测 肺动脉造影 *肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别,PTE后： 血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 早期12h内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致命
11、事件达90% 溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达23-28%,肺栓塞病理生理改变 血流动力学改变： 肺A堵塞 肺A压升高 右室扩大 右心衰竭 室间隔左移 心输出量下降 休克 呼吸功能改变： 通气血流比例失调； 肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症,PE患者血流动力学不稳定的 病理生理过程及标志物增高机制: 肺栓塞-解剖型阻塞及神经体液效应-右室后负荷增加-右室扩张-右室壁张力增高、BNP增加、肌钙蛋白增加？ -右室氧需求增加而氧储备降低-右室缺血-肌钙蛋白及H-FABP（脂肪酸结合蛋白）增加、利钠肽增加-右室输出量下降-室间隔移向左室-左室
12、前负荷下降-左室输出量下降-体循环灌注下降-体循环低血压-冠脉灌注下降,不完全性或完全右束支传导阻滞 、aVL的S波1.5mm 转换带移至V5 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波 QRS轴90或不确定 肢导联低电压 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置,物理检查,胸部X线平片 物理检查（Physical Examination）,见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少（Westermark征）； 未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）； 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）； X线胸片也可“完全正常”,动
13、脉血气检查,PE的筛选方法； 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有P（Aa）O2增大； 后二者正常可能有助于排除较大的PE。,实验室检查（Laboratory Examination）,物理检查（Physical Examination） 超声心动图 1.直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关） 2.间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、 RVLV比值增大（0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流 流速增快（33.5ms） 最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾
14、病不同，急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分 系统回顾性Meta分析： B型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义 BNP及NT-BNP与右室功能障碍密切相关 Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-Type Natriuretic Peptide Levels in the Prediction of Adverse Outcome in Patients with Pulmonary Embolism A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2008
15、 Aug 15;178(4):425-30.,影像学检查（Radiology） 通气灌注扫描 正常扫描主要排除PE 敏感度41% 肺灌注扫描： 肺灌注缺损,右,左,肺通气/灌注扫描,慢性肺栓塞,原发肺动脉高压,识别14 - 44%的VQ扫描难以确定的PE 精确到肺段水平 可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影 更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更容易,肺血管CT三维重建（MSCT）,影像学检查（Radiology）,多层螺旋CT（MSCT）诊断肺栓塞是有效地，文献报道其阴性预测值在94%到100%。 因此，MSCT否定肺栓塞诊断的患者不需要继续其他诊断性检查，也没必要行抗凝治疗。 Guilabert JP, Manzur DN, Tarrasa MJ, Llorens ML, Braun P, Arques MP. Can multislice CT alone rule out reliably pulmonary embolism? A prospective study. Eur J Radiol. 2007 May;62(2):220-6. Epub 2007 Ja
