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1、胆道疾病(二),胆 石 病,胆石的类型,类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,临床表现,Mirrizi综合征,Mirrizi综合征及其分型,诊 断,病史 体检
2、 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影,X线平片,BUS（可见结石后方声影）,治 疗,胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（LC）,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸
3、病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石CT,病 理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,临床表现,Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,治
4、 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,手术方式,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,肝内胆管结石,临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,PTC,治 疗,择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,胆 道 感 染,急性胆囊炎,病理 急性单纯
5、性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎,治 疗,非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆
6、管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）,胆 道 肿 瘤,胆囊息肉样病变,又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变
7、：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。,胆囊息肉,胆囊腺瘤,癌变率6%36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见,临床表现,右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血
8、,B-US,CT,Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌层 ：胆囊壁三层结构受侵犯 ：+胆囊管淋巴结转移 ：伴肝转移或其他器官转移,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除 期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除,治 疗,姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,总5年生存率约 5%12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根
9、治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）,预 后,胆管癌,有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染,上1/3：50%75 中1/3：10%25 下段：10%20,肝门部胆管癌及其分型,转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯,临床表现,黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphys征() 肝大，门脉高压 胆道感染 36%,CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,PTC(胆管癌阻塞右肝管),MRCP,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除,手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定,肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”）,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,END,结 束,
