曾秋棠授课幻灯_冠心病

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1、冠 心 病,协和医院心内科 曾秋棠,概 述,一、定义 冠状动脉粥样硬化型心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称为冠状动脉性心脏病(Coronary heart disease)简称冠心病，亦称缺血性心脏病(Ischemic heart disease)。,二、流行病学,概 述,三、临床分型 1、稳定型心绞痛（SAP） 2、急性冠脉综合征（ACS）,概 述,概 述,第一节 动脉粥样硬化,血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 体力活动减少 遗传因素

2、年龄 性别 其他因素,一、病因,二、发病机制,三、病理解剖,期：初始病变期 期：脂质条纹期 期：粥样斑块前期 期：粥样斑块期 期：纤维斑块期 期：复杂病变期（溃疡、出血、血栓）,四、临床表现,无症状期或隐匿期 缺血期 坏死期 纤维化期：心脑肾缺血、萎缩,五、辅助检查及诊断,化验指标异常 X线 CT、B超、MRI DSA、血管镜等,六、防治原则,改变不良饮食及行为习惯 积极治疗相关性疾病,（一）一般性预防,调脂药物 抗血小板药物,六、防治原则,（二）药物治疗,稳定型心绞痛（Stable angina pectoris, SAP）是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

3、 心绞痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。,第二节 稳定型心绞痛,一、病因和发病机制,心肌供氧和需氧的不平衡。 缺血心肌释放的腺苷能激活心脏神经末梢的A1受体，是导致心绞痛（胸痛）的主要中介。 运动时冠脉血管床自我调节的能力下降，冠脉血流不能满足心脏代谢需要从而导致心肌缺血。 内皮功能受损也是心绞痛的病因之一。 心肌桥是心绞痛的罕见病因。,诱因 性质 部位 持续时间 缓解方式,二、临床表现,（一）非心绞痛的胸痛特点,短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛； 胸痛的部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位

4、置； 疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时； 疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关； 症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转； 口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。,（二）SAP的CCS分级,级：一般体力活动不引起心绞痛 级：日常体力活动稍受限在快步平地步行200m或登三层以上楼梯受限 级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登三楼以下可发作心绞痛 级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有,（三）稳定性心绞痛临床危险度分层,MET是指每公斤体重，从事1分种活动消耗3.5ml的氧，其活动强度称为1 MET,（四）体格检查,常无明显特异性体征

5、，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底湿性罗音等非特异性表现。,无创检查 心电图：静态心电图，运动心电图（心电图运动试验） 核素检查：运动心肌灌注显像，药物同位素负荷试验 超声心动图：运动超声心动图，药物负荷超声心动图 多层CT 有创检查 冠状动脉造影 冠脉内超声 左心室造影,三、辅助检查,四、治疗,A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯 B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure con

6、trol 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼,减轻症状、改善缺血的药物,硝酸酯类药物 受体阻滞剂 CCB 其他治疗药物： 曲美他嗪 尼可地尔,改善预后的药物,阿司匹林 氯吡格雷/西洛他唑 受体阻滞剂 他汀 ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利（开搏通 25mg） 依那普利（悦宁定 10mg） 培朵普利（雅

7、施达 4mg） 贝那普利（洛丁新 10mg） 雷米普利（瑞泰 5mg） 福辛普利（蒙诺 10mg）,硝酸酯类,口服（含服）类 硝酸甘油片 二硝酸异山梨醇酯：异舒吉 20mg Bid 5-单硝酸异山梨酯：依姆多缓释片 60mg Qd、异乐定 50mg Qd 静脉注射类： 硝酸甘油 5-10mg 二硝酸异山梨醇酯：异舒吉 10mg,硝酸酯类,适应症 心肌缺血：心绞痛、心肌梗死 充血性心衰 常见副作用 头痛 面红、心悸 禁忌症 血流动力学不稳定 青光眼,钙离子通道阻滞剂（CCB）,短效口服片剂 二氢吡啶：硝苯地平 10mg Tid 地尔硫卓：恬尔心 30mg Tid 维拉帕米：异搏定 40mg Ti

8、d,钙离子通道阻滞剂（CCB）,长效口服剂 硝苯地平（拜心同） 30mg 非洛地平（波依定） 5mg 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 5mg 拉西地平（乐息平） 4mg 乐卡地平（再宁平） 10mg 地尔硫卓 (合贝爽) 缓释维拉帕米（盖衡）240mg,钙离子通道阻滞剂（CCB）,适应症 高血压 心绞痛 心律失常 常见副作用 面红、心悸（短效的多见） 水肿 便秘,非药物治疗(血运重建),主要指征：,有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄； 药物治疗失败，不能满意控制症状； 无创检查显示有大量的危险心肌； 成功的可能性很大,死亡及并发症危险可接受； 患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危 险充分知情。,血运重

9、建方式,冠状动脉旁路移植手术(CABG) 经皮冠状动脉介入治疗(PCI),第三节 NSTEACS,不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris; UAP) 非ST段抬高型心梗(NSTEMI),UAP分类,一、NSTEACS发病机制,不稳定斑块组织学特征 呈软性斑块：胆固醇含量高，脂质核心大 纤维帽薄，肩区有大量巨噬细胞浸润，胶原与平滑肌细胞较少，斑块易破裂 巨噬细胞会吞噬细胞外间质，同时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等，破坏胶原组织，也可使纤维帽变薄,纤维帽破裂脂核暴露,胸痛程度更重，持续时间更长 伴随症状更多如出汗、恶心呕吐、心悸呼吸困难 硝酸甘油只能暂时或不能

10、缓解 与SAP相同，一般没有特异性体征,二、临床表现和体征,三、辅助检查,心电图 连续心电监测 侵入性检查 心脏损伤标志物 其他检查,四、鉴别诊断,与STEACS鉴别 其他鉴别诊断同SAP,五、危险分层,六、药物治疗,抗缺血药物 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗血小板药物 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 GPb/a受体拮抗剂,抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 因子或因子抑制剂 调脂治疗：他汀 转换酶抑制剂,六、药物治疗,七、冠状动脉血运重建,经皮冠状动脉成形术 冠状动脉旁路术,八、二级预防,A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯 B

11、 beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼,第四节 STEACS,急性ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation Myocardial Infractions, STEMI）,一、病因和发病机制,1、管腔内

12、血栓形成，粥样斑块破裂，斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。 2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉流量锐减。 3、重体力活动，情绪激动，致左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足,二、病理及生理改变,冠脉闭塞30分钟出现坏死，数小时后大部分坏死： Q波心梗心肌透壁坏死。 非Q波心梗冠脉闭塞不全或血栓自溶引 起小范围心肌坏死。,冠脉病变,1、左前降支闭塞: 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔坏死。 2、右冠闭塞: 室膈面(下壁)，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 3、左冠回旋支闭塞: 左室高侧壁，膈面，右心室和左、右房

13、梗死少见。,三、临床表现,（一）先兆 1、原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降 2、心绞痛发作的频度，严重程度，持续时间增加，含硝酸甘油无效 3、心绞痛发作时出现新的临床表现如伴有恶心、呕吐、心律失常、心功能不全 4、心电图出现新的变化，如T波高耸，T波倒置加深等,三、临床表现,（二）疼痛 疼痛程度重，常无明显诱因，疼痛持续时间长含硝酸甘油无效，少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或心衰。,三、临床表现,（三）全身症状 发热、心动过速、WBC、ESR ,三、临床表现,（四）胃肠道症状 恶心、呕吐,三、临床表现,（五）心律失常 1、窦房结心律失常: 窦速、窦缓 2、房性心律失常: 房早、

14、AF、Af 3、加速性交界性心律 4、室性心律失常: 室早、VT、Vf、 室性加速性自主心律 5、传导阻滞: AVB、BBB,三、临床表现,（六）心力衰竭 主要为急性左心衰 右室梗死者易出现右心衰,三、临床表现,（七）低血压和休克 心源性休克的诊断标准： 1、收缩压90mmHg 或高血压病人收缩压 较以往基数下降80mmHg，低血压持续30分钟以上。 2、有器官灌注不足的表现，如神智呆滞，四肢 冰凉，发绀，出汗。 3、尿量20ml/小时。 4、排除了剧烈胸痛，严重心律失常及低血压容 量所致的低血压。,泵衰竭-急性心梗引起心衰,killip分级 无明显心衰 有左心衰 急性肺水肿 心源性休克,三、

15、临床表现,（八）体征 HR S1 出现 S3 S4 心包摩擦音，心尖部SM 与心衰、心源性休克相关的体征。,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁瘤 栓塞 心肌梗死后综合征,四、实验室检查和其它检查, ECG 1、特征性改变 病理性Q波的出现 ST段弓背向上抬高 T波倒置 而非Q 波心肌梗死的ECG特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压(0.1mv), 对称性T波倒置。,四、实验室检查和其它检查,2、动态改变 有Q波心肌梗死者 起病数小时内可无特异改变或出现异常高大的T波。 数小时后ST段弓背向上抬高，数小时2天内出现病理性Q波，7080%患者病理性Q波可永久存在。 ST段抬高数日两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 数周至数月后T波呈V型倒置，两肢对称，波形尖锐，可永久存在也可数月至数年内恢复正常。,四、实验室检查和其它检查,3、定位诊断 前间隔 V1-V3 左前降支 局限前壁 V3-V5 广泛前壁 V1-V5 左冠或回旋支 下壁 、avF 下侧壁 V5-V7， 、avF 前侧壁 V5-V7 , avL 左回旋支 高侧壁 , avL 正后壁 V7-V8,四、实验室检查和其它检查, 血清酶学改变 1、肌钙蛋白(cTn) T或I 特异性高，46小