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1、化疗药物的毒副作用 及防治方法,化疗药物作为细胞毒的药物，选择性不高，在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。,不良反应发生有关的因素,化疗不良反应的分类,主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎。,一.局部刺激,不同药物外渗引起不同程度的局部损害： 严重坏死：蒽环类（二甲亚砜与维生素）、更生霉素、 丝裂霉素（二甲亚砜与维生素加维生素6）、长春碱类（透明质酸酶）； 中度损害：博来霉素、铂类、氟脲嘧啶、紫杉醇； 轻度刺激：卡氮芥、氨甲喋呤。,根据静脉炎的临床表现可分为三类： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，
2、呈条索状硬结，外观皮肤 有色素沉着，血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。,药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。 化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,处理原则,化疗药物外渗后的处理步骤,立即停止注射，制动并保留针头 尽量回抽残留药物 注射糖皮质激素，并拔出针头 在渗出药物局部多点注射止痛药物，相应解毒剂，避免按压 根据所用化疗药物进行冷敷或热敷，并抬高患肢 出现溃疡时可考虑手术治疗,白细胞或（和）粒细胞减少 贫血 血小板减少及出血,二.造血系统毒性反应,WHO分级,.粒细胞减少,中性粒细胞减少是化疗
3、最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。 白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。,应用粒细胞集落刺激因子/GCSF或粒单核细胞集落刺激因子/GMCSF预防及治疗粒细胞减少。 必要时考虑输注粒细胞治疗粒细胞缺乏症。,处理原则,使用CSF,预防： 化疗结束后2448小时或临床估计会出现明显白细胞（WBC）下降，开始用细胞集落刺激因子/CSF至WBC再次恢复到10,000/
4、mm3时停止。 治疗： 化疗后出现粒细胞减少（1.510/L）或粒细胞缺乏（1.510/L）时用CSF至白细胞数再次恢复到10,000/mm3。 部分患者用CSF可能引起骨痛，用镇痛药或停药后可缓解。,粒细胞输注标准： ANC500/mm3或感染控制即应停止输注粒细胞。 输注粒细胞可能出现寒战、发热等症状，用消炎镇痛药可缓解。,输注粒细胞,.贫血,原因： 失血、缺铁、维生素缺乏、化疗、内照射、干细胞受损、溶血、脾亢、药物毒性、肿瘤侵犯骨髓等。增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。,治疗原则,癌症患者因化疗致血红蛋白（Hb）低于11g/dL，排除其它原因所致贫血，可用
5、促红细胞生成素/EPO治疗； 贫血症状严重或Hb低于8g/dL时，可考虑输注红细胞（RBC）治疗。,.血小板减少,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,治疗原则,防止出血 应用造血生长因子 输注血小板 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管24min。,应用造血生长因子,IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用。 血小板低于（
6、4060）109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；,输注血小板,输注血小板标准： 5,000109/L； 6,00010,000109/L，伴有出血倾向或发热38或急性感染； 11,00020,000109/L,伴有出血； 20,000109/L，伴有威胁生命的出血。,三.胃肠道毒性反应,恶心、呕吐 腹泻 口腔炎,WHO分级,.恶心、呕吐,目前最好的止吐药是5-羟色胺受体拮抗剂，主要用于预防与治疗中、重度致吐性化疗引起的呕吐，与其它止吐药联用可增加止吐疗效。 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少
7、有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,.腹泻,氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷等常常引起腹泻，更生霉素、羟基脲、去甲氧柔红霉素、紫杉醇等引起腹泻亦相当常见。持续性腹泻可导致电解质紊乱、脱水等。,治疗原则,出现腹泻应及时停用化疗药物，给予止泻药物。同时要注意监测血生化，及时纠正水、电解质紊乱。对怀疑有合并感染的病人应进行大便常规、大便培养等检查，治疗肠道感染。,每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗； 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止； 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发
8、生； 大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。 对于由5-Fu、CPT-11、HCPT导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。 腹泻的护理： 饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。 肛门护理,.口腔炎,引起口腔粘膜炎的化疗药包括：烷化剂、抗代谢类、植物类、抗癌抗生素等。随着口腔粘膜炎的加重，口腔粘膜可出现伪膜、溃疡，伴有疼痛、感染、出血，甚至影响进食。,注意口腔卫生，治疗口腔疾病，防治口腔感染。,及时
9、治疗口腔疾病。 口腔清洁：0.02%洗必泰溶液、生理盐水、5%碳酸氢钠溶液、1%过氧化氢溶液、冰水等漱口。 局部止痛：选用0.51利多卡因溶液、或0.5的卡因溶液含漱。对于剧烈疼痛患者，可考虑全身用药，如用芬太尼透皮贴剂或口服镇痛药。 粘膜保护、修复：硫糖铝、别嘌呤醇、苯海拉明、维生素溶液等含漱。,四.心脏毒性,心脏毒性是蒽环类的剂量限制性毒性。,WHO分级,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,治疗原则,限制蒽环类的用量 监测心脏毒性：定期复查心电图、超声心动图、心脏核素扫描等，特别注意左室射血分数（LVEF）。 改变给药方法,五.肺毒性,博来霉素肺损伤 丝裂霉素肺纤维化 卡氮芥,WHO分级,用药前对患
10、者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物； 严格掌握药物应用量， 博来霉素、丝裂霉素等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用； 一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。,博来霉素,肺损伤是博莱霉素的剂量限制性毒性； 临床表现：干咳、呼吸困难、发热等； X线、CT等可见肺底或弥漫性肺间质病变； 必要时做肺活检以明确诊断。 治疗原则： 及时停用博莱霉素并用糖皮质激素治疗。,丝裂霉素,肺纤维化是丝裂霉素的一个非常重要的副作用，
11、与丝裂霉素剂量无关； 临床表现：呼吸困难、干咳； 治疗原则： 停用丝裂霉素，并使用强的松。,六.肝毒性,WHO分级,治疗原则,及时停用引起肝脏毒性的化疗药物； 应用护肝药物； 加强支持疗法；,药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。 防治肝功能损害措施有： 了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别； 化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担； 保肝药物的应用：联苯双酯
12、有助于降低转氨酶；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。,七.泌尿系统毒性反应,肾毒性 化学性膀胱炎,WHO分级,化疗前评估患者的肾功能，常用指标为BUN、Cr等。对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药； 使用肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上； 使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最好同时监测血药浓度； 一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000
13、ml。,铂类,顺铂的肾脏损害在肾近曲小管与远曲小管，集合管亦受累。 肾毒性是顺铂的剂量限制性毒性，临床表现为氮质血症、血肌酐升高、尿少，电解质紊乱，低镁血症、低钙血症等。 治疗原则： 生理盐水进行水化,氨甲喋呤,氨甲喋呤及其代谢物7-羟基氨甲喋呤在酸性环境下易沉积于肾小管，导致机械性阻塞。 治疗原则： 水化、碱化、利尿、救援,环磷酰胺,环磷酰胺与异环磷酰胺的代谢产物丙烯醛，会刺激膀胱上皮，引起出血性膀胱炎。临床上可见泌尿道刺激征：尿频、尿急、血尿等。 治疗原则： 巯乙磺酸钠,八.神经系统毒性反应,WHO分级,长春碱类,神经毒性是长春新碱的限制性毒性； 表现为周围神经、颅神经、自主神经损害； 周
14、围神经损害：最常见最初的表现是腱反射减弱/消失和肢端感觉异常，分别从跟腱反射减弱及指尖感觉异常开始。甚至出现下肢无力、垂足、下肢轻瘫。部分患者用药时出现肌肉疼痛，数天后自行消退； 颅神经损害：可有眼肌麻痹、面瘫； 自主神经损害：表现为便秘、排尿困难，甚至发展为麻痹性肠梗阻、尿潴留； 治疗原则： 暂无有效的治疗方法，停药后数周或数月，神经症状逐渐改善,顺铂,重金属无机铂在神经的累积并且是不可逆的； 引起耳毒性、视神经炎、暂时性失明、周围神经感觉异常、腱反射消失等； 治疗原则： 停药后数月神经症状可能恢复,阿糖胞苷,小脑功能失调，伴有头痛、精神症状、记忆减退、嗜睡； 鞘内注射可产生上行性脊髓病；
15、严重的神经毒性可能引起昏迷甚至死亡； 治疗原则： 尚无有效的治疗，停药后数天症状会改善,氟尿嘧啶,通常急性发作。最常见的神经毒性为小脑功能紊乱，包括共济失调、眼球震颤、眩晕。亦有精神错乱及大脑认知缺失。 治疗原则： 停药后神经症状可恢复；,氨甲喋呤,神经毒性表现为：脑膜刺激征短暂性下肢轻瘫和脑病。鞘内给药可引起脑膜刺激征。反复鞘内给药偶尔会发生进行性、坏死性脑白质病，表现为记忆力下降、痴呆、癫痫发作。 治疗原则： 加强水化、四氢叶酸救援等；,紫杉醇类,表现为手、脚、口周感觉异常或烧灼样痛、振动感觉消失、腱反射消失、直立性低血压； 治疗原则： 停药一段时间后症状可恢复,九.过敏反应,多数抗癌药会
16、引起过敏反应，但只有少数抗癌药引起的过敏反应率达%。紫杉醇常常引起过敏反应，成为其治疗限制性毒性。,WHO分级,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,紫杉醇类,型过敏反应：支气管痉挛、喘息、焦虑、皮疹、血管水肿、低血压等。 治疗原则： 在用紫杉醇前预防性给予皮质类固醇与抗组织胺药，且静脉滴注紫杉醇时应超过几小时。,十.远期毒性,第二肿瘤发生 不育 致畸,参考文献,肿瘤学.张天泽、徐光炜主编.天津科学出版社 实用肿瘤内科学.周际昌主编.人民卫生出版社,
