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1、腹腔置管持续引流 治疗 小儿严重烧伤后腹腔间隙综合征,重庆医科大学一附院烧伤整形科 2012.7.17,腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指任何原因引起的腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统功能障碍的病征。是小儿烧伤的严重并发症，治疗难度大，病死率高。本组6例小儿严重烧伤合并ACS，采用腹腔置管持续引流减低腹部张力治疗，疗效显著，现报道如下。,1 资料与方法,1.1 一般资料 本组6例小儿特重烧伤合并ACS ，其中男5例，女1例，年龄25岁，平均(3.21.5
2、)岁，总烧伤面积TBSA28%60%,平均(3518)%，入院时间1276h，平均(2132)h。,1.2 诊断标准 IAP2025mmHg，同时存在以下一项或多项症状时可诊断为ACS：（1）少尿或无尿；（2）呼吸困难及低氧血症；（3）吸气压40cmH2O；（4）低血压。此外，进行胸片、B超等辅助检查常见膈肌上移、腹水等征象。,1.3 临床表现和实验室检查 本组6例患儿入院前均有饮用大量白开水的病史，平均入院时间较迟（伤后1276h），均行延迟复苏。,典型病例：1例伤后76h入院的3岁患儿，18h无尿，入院时哭闹不止、全身明显水肿、腹胀如鼓、口唇发绀，呼吸60次/min，双肺可闻及少许湿啰音，
3、心率180次/min，SPO2 90%，腹部移动性浊音（），肠鸣音23次/5min，膀胱内压(urinary bladder pressure，UBP)32 cmH2O（1cmH2O=0.7368mmHg），白蛋白21g/L，尿素氮25.29mmol/L，肌酐335.90umol/L，二氧化碳结合力8.70mmol/L，K+5.70mmol/L，Na+129.00mmol/L，谷丙转氨酶83.90U/L， B超示腹腔积液，最深3.2cm。,其余5例患儿在伤后46d逐渐出现烦躁、腹胀、腹痛，呼吸2860次/min，2例双肺可闻及少许湿啰音，心率138180次/min，少尿或无尿，尿素氮、肌酐升高
4、，电解质、酸碱平衡紊乱，UBP2538cmH2O，2例腹部平片示肠胀气，5例B超探测腹腔积液，静脉输注654-2、多巴胺、酚妥拉明及呋塞米等，效果不明显。,1.4 治疗方法 本组6例患儿均明确诊断为ACS，给予单腔深静脉置管穿刺针于下腹部（正常或浅度烧伤部位）穿刺置管，引流管缝固于腹壁，接引流袋于床旁收集腹腔液体，24h观察引流管的通畅情况，35d腹胀消退、引流量15ml/d后拔管。2例胃肠胀气明显患儿给予胃肠减压、肛管排气处理。6例患儿均给予抗感染，保护心肺肝肾及胃肠等脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡，对症支持等处理。,图示：穿刺部位及固定方法,1.5 统计学处理 应用统计软件SPSS13
5、.0，采用t检验和线性相关分析的方法分析数据间的差异及相关性，P0.05为差异有统计学意义。,2 结 果,穿刺成功后，引流管持续引流出淡黄色腹腔液体，先快后慢，引流30min内，引流量约100ml，此时UBP15cmH2O，与引流前比较有显著差异（P0.01），患儿烦躁症状明显缓解，能安静入睡，其后全身水肿及腹胀逐渐消退，呼吸逐渐减慢25次/min,心率逐渐减慢120次/min，腹腔内压力的降低与尿量增加呈负相关（r = -0.827，P0.01），第1个24h尿量与引流前比较有显著差异（P0.01），但以第2、3个24h增加最为明显，见表1。,肌酐在短时间缓升后平稳下降至正常范围，电解质及酸
6、碱平衡紊乱逐渐得到纠正。1例于伤后第8天死于多器官功能衰竭，5例均较平稳的度过危险期及10d以内的早期脓毒症期， 2例痂下愈合，3例经13次植皮手术后康复出院。,表1 6例患儿临床监测和化验结果 时 间 腹腔内压力 腹腔引流量 尿量 肌酐 (mmHg) (ml/24h) (ml/h) (umol/L) 引流前 22.65.2 5.23.8 288137 引流后30min 7.52.3* 8221 引流后第1个24h 5.81.9* 276135 3012* 302126 引流后第2个24h 230108 8223* 21278 引流后第3个24h 9653 10239* 17358 引流后第4
7、个24h 2615 5927* 8245 引流后第5个24h 129 816* 5629 “”表示未检测或无此项；与引流前比较，*P0.01。,3 讨 论,任何原因引起的腹内压（IAP）增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征（ACS）。ACS可发生于严重创伤、腹部手术以及任何需要大量液体复苏的患者如大面积烧伤、重症胰腺炎等，由于其发病的隐匿性，常常被临床其他征象所掩盖，易被忽视而未能引起人们的注意。如果不能识别并及时做出处理，后果严重。小儿严重烧伤合并ACS尤为多见。,严重烧伤的病理生理特点：毛细血管通透性增加，体液渗出、组织水肿十分突出，快速、大量补
8、液成为救治烧伤一项重要手段，但都存在“边输边漏”的现象，液体漏至体腔间隙与第三间隙致组织水肿在所难免。漏出液体积于腹腔、腹腔脏器的水肿和/或胃肠扩张，导致急性腹部膨胀、腹壁紧张、压力-容量曲线陡升，从而引起呼吸、偱环、肾脏等多器官功能不全。,腹内压20mmHg就可压迫下腔静脉、门静脉，使回心血量减少；隔肌上升使胸膜腔压力升高，进一步减少上、下腔静脉回心血量，加上压迫心脏、使每搏输出量进一步减少，代偿性心率增快是必然的结果；膈肌上升又使肺顺应性降低，呼吸急促，低氧血症和高碳酸血症均可发生；腹內压1520mmHg可引起少尿，30mmHg可致无尿。,本组6例患儿除1例入院时已发生ACS外，其余5例入
9、院前均未得到正规治疗，饮用了大量低渗液体，入院时间较迟，快速延迟复苏时，输注了大量液体，出现全身明显水肿、腹胀、腹壁张力增高、呼吸心率加快、少尿或无尿、肌酐升高、腹腔积液等症侯群，2例发生胃肠胀气，可见小儿严重烧伤后饮用大量低渗液体及短时大量补液是IAP升高的重要因素，延误诊疗势必发生ACS。,IAP测定的分为直接测定法和间接测定法。直接测定可通过腹壁行腹腔内插管连接一压力计或传感器进行测量，但由于有创性损害，临床上最常用的还是间接测定法，包括直肠、胃、下腔静脉、膀胱等的压力测定，经比较以测膀胱压为最佳。具体方法是经尿道进行膀胱测压（Foley Catheter，弗雷氏尿管）。先排空膀胱，注入
10、50100ml无菌生理盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零点。由于该法无创、简便易行、相关性好等优点，被认为是间接测定腹内压的“金标准”。本组病例均采用膀胱内压测定法，注入无菌生理盐水量为50ml。,临床上依据IAP高低将ACS分为4级：IAP1015mmHg为级；IAP1625mmHg为级；IAP2635mmHg为级；IAP35mmHg为级。并主张、级行非手术治疗，包括治疗原发病，使用镇静剂和肌松剂，纠正水、电解质和酸碱失衡，纠正休克，胃肠减压，腹腔穿刺引流减压等；、级行剖腹减压。,剖腹常选用正中切口切开腹膜，暴露腹腔，直接减张，切口暂以无菌敷料或硅胶网膜覆盖或松散包扎，等待彻底降低腹
11、压，临床征象改善，病情稳后再行腹部切口缝合或修补。,本组病例在ACS早期即作出诊断，IAP在级水平以下，均采用腹腔穿刺持续引流减压，效果显著，且用深静脉穿刺针穿刺置管，操作简便，创伤性小，便于护理，笔者认为是处理IAP升高行之有效的减压方法。,通过本组临床病例资料分析，笔者认为重视ACS的存在，严密临床监测，早期诊断和处理IAP升高是防治ACS的关键，一旦延误诊疗，危险性急剧增高，临床资料显示，与ACS相关的死亡率为10.668.0%。本组病例虽经积极抢救，但死亡率仍然高达16.6%。提示小儿严重烧伤早期不能给予饮用大量低渗液体及延迟复苏时输注大量液体，给ACS的发生创造了条件，因此，加强烧伤知识普及和如何更好的制定复苏方案是一个值得深思的问题。,
