膝关节骨性关节炎诊断与治疗

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1、膝关节骨性关节炎的诊断与治疗,山东中医药大学附属医院关节骨科 张世华 教授,概述 膝关节的解剖、生物力学及运动生理 3 病因和发病机制 4 临床表现 5 辅助检查 6 诊断 7 治疗方法 中医学对本病的认识 全膝关节表面置换术（TKA),概述,骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。膝骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪内骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是肥胖的老年人群。60岁以上的人群中，50人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中3550有临床表现；75以上人群中，80有骨性关节炎症状。,定义：膝骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的

2、慢性关节病。属中医学“骨痹” 范畴。该病的始发部位在软骨。本病又名退行性关节病，增生性骨关节炎，肥大性骨关节炎。分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。,概述,膝关节的解剖与生物力学,膝关节的解剖及生物力学,膝关节是下肢主要关节，其结构和功能也是人体关节中最复杂的。 股骨髁 胫骨平台 髌骨 半月板 关节囊 韧带 滑膜 肌肉 肌腱,膝关节的解剖及生物力学,骨与骨性标志,膝关节的解剖及生物力学,股骨远端,膝关节的解剖及生物力学,胫骨平台的解剖,膝关节的解剖及生物力学,胫骨平台,膝关节的解剖及生物力学,截面观,膝关节的解剖及生物力学,胫骨髁与胫骨平台关节面 其一致性和匹配性非常重要。 关节面形状或大小异

3、常均可造成关节磨损。 胫骨平台内髁在矢状面及冠状面均呈凹面，有利于关节面间的滚动。 外髁在冠状面呈凹面，在矢状面呈凸面，有利于关节面的滚动和前后滑动。,膝关节的解剖及生物力学,半月板,膝关节的解剖及生物力学,膝关节的解剖及生物力学,髌骨的解剖,关节囊,膝关节的解剖及生物力学,膝关节的韧带,膝关节的解剖及生物力学,膝关节后面观,膝关节的解剖及生物力学,轴线,膝关节的解剖及生物力学,轴线异常（内外翻畸形）,膝关节的解剖及生物力学,股骨轴线,膝关节的解剖及生物力学,胫骨的轴线,膝关节的解剖及生物力学,Q角,膝关节的解剖及生物力学,胫骨平台的后倾角,膝关节的运动生理,膝关节的运动生理,伸直膝关节,膝关

4、节的运动生理,膝关节屈曲,膝关节的运动生理,膝关节的旋转中心,膝关节的运动生理,运动膝关节的肌肉,膝关节的运动生理,运动膝关节的肌肉,膝关节的运动生理,髌骨,膝关节的运动生理,膝关节稳定的维持 内外侧副韧带 前后交叉韧带 伸屈膝装置 （肌肉）,静力稳定作用,动力稳定作用,限制过度前后、侧方及旋转活动,膝关节的运动生理,活动度,正常行走需曲膝70度 上楼梯需曲膝90度，下楼梯略少 坐下或站起约需曲膝90110度 下肢中立位时，膝关节可外旋40度，内旋30度 正常膝关节的活动度是度,病因和发病机制,病因和发病机制,一 年龄：膝关节骨性关节炎的发生与年龄有着密切的关系，年龄低于45岁的，发病率为23

5、；4564岁的为24.530，超过65岁的可高达5868，放射性骨关节炎（只有放射学改变而无临床表现者）60岁以上的人群占75%。,二 性别：OA的发生有明显的性别差异。50岁以前，男性的发病率要高于女性，50岁之后，女性的发病率显著上升，超过男性。其中雌激素分泌减少是老年女性易患OA的重要原因，许多流行病学资料显示绝经期女性OA发病率和患病率明显增加。,病因和发病机制,三 肥胖：膝骨性关节炎与肥胖有明显的正相关，高体重者与低体重者相差47倍。体重减轻5 kg， 膝关节骨性关节炎的发生概率即可降低50。 四 外伤及关节内病变：既往做过关节手术、外伤、急性或慢性化脓性关节炎、关节结核、类风湿关节

6、炎等疾病后，由于软骨已受到不同程度损伤，易继发本病。,病因和发病机制,五 关节发育不良及畸形：先天性髋关节脱位或半脱位，肢端肥大症，佝偻病后遗膝内翻或膝外翻等，致使关节内应力环境改变，容易发生骨性关节炎。 六 关节过度使用：本病的发生与长期职业性及运动性应力过度有关。如足球运动员、矿工等更容易罹患本病。,病因和发病机制,总之，膝骨性关节炎的发病非单一因素所致，系多种因素相互作用的结果 。目前的预防措施主要是二级预防，即早期诊断和早期治疗。只有进一步理解骨性关节炎的发病机理，才能使我们更好地对疾病作出诊断，并有可能真正做到对本病的一级预防。,病因和发病机制,病理,早期软骨变黄，失去光泽，后逐渐变

7、薄、碎裂，软骨下骨组织暴露。软骨边缘软骨膜过度增生，形成软骨性骨赘，最后转化成骨性骨赘。晚期关节间隙日益变窄，最后闭合。期间软骨小碎片脱落于滑液中，引起滑膜炎，也可以造成囊样的骨侵蚀破坏。,临床表现,病史： 膝关节炎的病史重点是疼痛、肿胀、僵硬、畸形及功能障碍。一般来说0A的病史是一缓慢、持续的过程。突变、剧痛、发热、关节肿胀明显，应注意与类风湿、感染性炎症、痛风等相鉴别。,临床表现,关节疼和压痛：为最常见的表现。早期为轻度或中度间断性疼痛，休息好转，活动加重，随病情进展而持续性疼痛。关节局部压痛，伴关节肿胀时尤为明显。 关节肿胀：早期为局限性肿胀，可进展为弥漫性肿胀、滑膜肥厚和/或关节积液。

8、,临床表现,晨僵：可和RA同样晨僵，活动后缓解，但时间短，一般不会超过30分钟。 关节摩擦音（感）：软骨破坏，骨赘形成，关节面粗糙，活动时有摩擦感（音 ）。 膝关节畸形： 是0A的晚期表现，膝关节内侧间隙变狭窄，膝内翻畸形是0A最常见的畸形。,辅助检查,实验室检查 血尿常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高，RF、抗O均为鉴别诊断。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。,辅助检查,影像学检查 X线：早期X线片常为阴性，偶尔侧位片可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关

9、节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密，部分关节内可见游离体或关节变形。 CT、MRI、彩超对软组织病变及关节积液反映明显，但价格昂贵，对于单纯骨性关节炎不作为常规检查方法。,辅助检查,诊断,在临床上符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎。 （1）近一个月内经常反复膝关节疼痛。 （2）活动时有摩擦音。 （3）膝关节晨僵30min。 （4）中老年者（40岁）。 （5）膝关节骨端肥大伴有骨质增生。,治疗方法,西医治疗 一般治疗； 药物治疗； 外科治疗； 其他治疗；,治疗方法,一般治疗 患者教育：

10、让患者了解本病是常见的老年病，为关节的退行性变，缓解患者的焦虑。 物理疗法： 比如热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激 等一系列方法。虽然物理疗法对骨关节炎没有根本性的疗效，但可以减轻患者局部的不适，对患者有镇静、松弛和止痛的作用。 增强肌力，减轻关节负荷：注意减肥，适当锻炼，如进行游泳；勿过度活动关节，如登山 ；可利用拐杖、步行器协助活动或行走等。,治疗方法,药物治疗 改善症状的药物：镇痛剂如对已酰氨基酚（扑热息痛）有镇痛作用，但抗炎作用弱。非甾体抗炎药(NSAIDs)，如布洛芬、尼美舒利、扶他林霜等有抗炎止痛的特点，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。 软骨保护剂：可缓解症状，维持和恢复关

11、节功能。如硫酸氨基葡萄糖 等，市面上有依索佳、维骨力等。此类药物起效慢，需长期服用。,治疗方法,糖皮质激素：如得保松和曲安乃得（去炎舒松）。不宜全身用药，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。不宜反复使用。同一部位二次注射间隔时间至少在3个月以上。 黏弹性补充疗法(viscosupplementation)：是向关节腔内注射大分子量的透明质酸(hyaluronic acid，HA)溶液，减轻滑膜炎症，软骨破坏和改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。如施沛特、佰备等。,治疗方法,外科治疗 关节镜手术:关节镜下行关节腔冲洗、骨软骨移

12、植、软骨细胞或间质干细胞移植。 整形外科手术：关节置换可完全治愈本病，截骨矫形术可纠正力线失衡，缓解关节疼痛,目前已逐渐被关节置换所取代。,治疗方法,治疗方法,其他治疗 基质金属蛋白酶抑制剂、炎性细胞因子抑制剂、基因治疗等尚未大规模开展。,中医学对本病的认识,中医学对本病的认识 病因病机 辨证论治 其他疗法,中医学对本病的认识,病因病机 素问痹论指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。素问评热病论中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人” 。 可见，祖国医学认为本病是内因外因共同作用的结果：风、寒、湿、热邪是关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，

13、正气不足才是其发病的内在原因。,中医学对本病的认识,辩证论治 湿热痹阻型 症状：关节红肿热痛，特别是四肢小关节，口渴不欲饮，小便黄赤，舌红苔黄，脉滑数。 病机：湿热壅滞，气血闭阻 治法：清热祛湿，宣痹通络 方药：白虎桂枝汤合宣痹汤,中医学对本病的认识,风邪偏胜 症状：关节走蹿酸痛，痛无定处，以四肢小关节为主，舌淡，苔薄白，脉浮或浮缓。 病机：风邪兼夹寒湿，闭阻气血 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减,中医学对本病的认识,寒邪偏胜 症状：关节疼痛剧烈，遇寒加剧，日轻夜重，得热则缓，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 病机：寒邪兼夹风湿，闭阻气血 治法：散寒通络，祛风除湿 方药：乌头汤加减,中医学对本

14、病的认识,湿邪偏胜 症状：关节肿痛，肢体困重麻木，四肢活动不灵，遇阴雨天加重，舌淡，苔白腻，脉濡缓。 病机：湿邪兼夹风寒，闭阻气血 治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减,中医学对本病的认识,痰淤闭阻 症状：关节刺痛，固定不移，按之较硬，舌紫暗，苔白腻，脉弦涩。 病机：痰淤互结，闭阻经脉 治法：化痰祛瘀，搜风通络 方药：双合汤或桃红饮,中医学对本病的认识,肝肾两虚 症状：关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，畏寒肢冷，骨蒸痨热，舌红，苔薄白，脉沉细数或细弱。 病机：肝肾不足，筋脉失于濡养 治法：培补肝肾，舒筋止痛 方药：补血荣筋丸或独活寄生汤,中医学对本病的认识,其他疗法 针灸； 推拿； 小

15、针刀治疗； 膝关节经皮牵引; 中药制剂外用：威灵骨刺膏、奇正消痛贴、辣椒碱、红花油外涂等。,全膝关节表面置换术 (TKA),Company Logo,中美两国,膝关节置换手术进展,美国 1996-13万 2006-47万 24年成功率-94,中国 1996-300 2006-25000 远期效果？,Company Logo,成功率,例数,国际成功率,手术成功率,2050,99.5,98,成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于90度,Company Logo,康复速度和满意度,98病人手术后 第一天下地 第14天弃拐行走 第21天上下楼梯、小跑、跳跃 3个月正常步态行

16、走 6个月旅游、跳中慢节奏交谊舞 12个月达最佳状态 病人满意率99.5,手术适应症,Company Logo,骨性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 其他,置换关节的病理基础,Company Logo,关节表面软骨破坏缺失,Company Logo,临床表现的发生机理,关节软骨的作用:保护关节骨表面和润滑 关节间隙狭窄、畸形关节软骨厚度减少 行走疼痛骨质外露直接摩擦 关节伸直受限骨或软骨磨损刺激产生骨刺 关节肿胀、积液、休息和行走疼痛骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎 伸屈僵硬关节表面摩擦阻力增加,Company Logo,关节软骨不能再生!,关节表面无充足血供透明软骨细胞不能再生 非瑙体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨 关节镜手术、截骨矫形术能减轻症状，不能再生透明软骨 人类目前尚未解决这个难题保守治疗无效,Company Logo,置换关节的机理替代关节