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1、,肝性脑病 hepatic encephalopathy,教学目标,识记：肝性脑病的定义 理解：肝性脑病的发病机制； 肝性脑病临床表现 应用：如何去除和避免肝性脑病的诱因,严重肝病,代谢紊乱,主要 临 床表现,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系 统功能失调,定 义,门体分流性脑病：脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致。,轻微(亚临床或隐性)肝性脑病：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细智力试验和(或)电生理检测才能作出诊断的肝性脑病,定 义,病因及发病机制,病 因,各型肝硬化尤其肝炎后肝硬化,门体分流术后,中毒性肝炎急性期,药物性肝病急性期,暴发性肝功能衰竭期,病因及
2、发病机制,诱 因,上消化道出血,摄入过高的蛋白质饮食,大量排钾利尿和腹腔放液,催眠镇静药麻醉药,便秘,感染,低血糖、尿毒症,外科手术,观点: 肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。 肠道毒性代谢产物未被肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒学说,GABA/ BZ学说,假性神经递质学说,色氨酸,相关 学说,锰的毒性,氨的产生,外源性因素：食物,内源性因素：肠道积血,肾前性与肾性氮质血症,氨的清除,游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障；NH4+相对无毒，不能透过血脑屏障，当 pH 6时，弥散入血；当pH 6，则以NH4+
3、形式从血液至肠腔，随粪便排出。,肾脏排出（尿素及NH4+的形式）,氨中毒 学说,肝性脑病时血氨增高的原因：,生成过多和代谢清除减少：如摄入过多含氮食物或药物或上血后停留肠内的血液分解为氨； 肾前与肾性氮质血症：血中大量尿素弥散至肠腔转变为氨 肝衰竭时肝合成尿素的能力减退，门体分流存在时肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。,氨中毒 学说,氨中毒 学说,干扰脑的能量代谢,去毒可消耗大量辅酶，ATP 谷氨酸，产生谷氨酰胺,氨 本身具有神经毒性,对中枢神经系统的毒性,假神经 学说,假神经 学说,GABA/BZ 复合体学说,血脑屏障通透性,GABA 巴比妥类 苯二氮卓类,GABA,GABA
4、 受体,GABA/BZ 复合体,色氨酸,色氨酸,游离 色氨酸,白蛋白,5羟色胺 5羟吲哚乙酸,正 常,肝 病,不能透过血脑屏障,透过血脑屏障,抑制性 神经递质,锰的 毒性,肝胆道分泌,肠道排出体外,直接进入体循环,在大脑中积聚,正 常,肝 病,临床表现,意识障 碍程度,神经系 统表现,脑电图 改变,一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常 欣快激动或淡漠少言 衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢 可有扑翼样震颤， 脑电图多数正常 此期历时数日或数周，有时症状，不明显易被忽视。,二期(昏迷前期) ： 意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 有明显的神经系统体征 如腱反射亢进，踝痉挛、Ba
5、binski征阳性等 有扑翼样震颤 存在脑电图异常，病人可出现不随意运动及运动失调。,三期(昏睡期) ： 以昏睡和精神错乱为主， 神经系统体征持续或加重，肌张力增加，锥体束征常呈阳性， 扑翼样震颤仍可引出 脑电图有异常波形,四期(昏迷期：浅昏迷和深昏迷) ： 神志完全丧失，不能唤醒，可表现浅昏迷或深昏迷 由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出 脑电图明显异常,实验室及其他检查,血氨,脑电图 检查,心理智 能测验,影像学 检查,诊断要点,治疗要点,1 减少肠内毒物的生成和吸收,饮食：昏迷时严禁蛋白质摄人 神清后可逐渐增加 灌肠或导泻，清除肠内积食积血或 其他含氮物质 抑制肠道细菌的生长,处理要点,
6、2促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢紊乱,使用降氨药物 应用GABABZ复合受体拮抗药 减少或拮抗假神经递质 人工肝,处理要点,3、对症治疗, 纠正水电解质酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿、出血与休克,处理要点,4、其他治疗, 减少门体分流 肝移植 肝细胞移植,意识障碍 与血氨增高、干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。,护理要点,1、病情观察 2、加强临床护理 3、去除和避免诱发因素 4、减少蛋白的摄入 5、用药护理 6、昏迷病人的护理,1、严密观察判断意识障碍的程度。 2、加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、 瞳孔的监测并作记录。 3、定期抽血复查肝、肾功能、电解质,
7、病情 观察,1、提供情感支持：尽量安排专人护理 2、烦躁的病人，注意安全保护 3、安慰病人，尊重病人的人格,临床 护理,避免应用镇静安眠药、麻醉药等 防止大量输液 避免快速利尿和大量放腹水 防止感染 保持大便通畅 上消化道出血出血停止后也应灌肠和导泻 禁食或限食者，避免发生低血糖,去除避免 诱发因素,饮食 护理,1、开始发病数天：禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素 2、昏迷病人：以鼻饲25%葡萄糖供给热量 3、病人神志清楚后：逐步增加蛋白质摄入 开始20克/天，以后每35天增加10克，但短期内不能超过4050克每天，以植物蛋白为好。 4、蛋白选择：以植物蛋白为主 5、脂肪摄入：尽量少用 6
8、、维生素B6：不宜用,用药护理,1、服用新霉素时注意什么？ 2、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时注意什么？ 3、应用精氨酸时注意什么？ 4、应用乳果糖灌肠时会有哪些副作用？ 5、大量输注葡萄糖时警惕什么？,病人仰卧，头略偏向一侧防舌后坠阻塞呼吸道 保持呼吸道通畅，保证氧气供给。 做好口腔、眼的护理。 尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、色、气味。 给病人做肢体被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。,昏迷病人 的护理,2照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏知识及经济负担有关。,评估照顾者角色和应对能力,提供社会支持,协助照顾者制定照顾计划,4、知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识,2活动无
9、耐力 与肝功能减退，营养摄入不足有关。,1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能这减退、消化吸收障碍及控制蛋白摄入有关,其他护理 诊断与问题,3有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。,健康 指导,疾病预防知识的指导,用药指导,家庭指导,预后,肝性脑病是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，又称为肝性昏迷。肝炎后肝硬化是肝性脑病最常见的病因。门体分流性脑病常有明显的诱因。病生理基础为肝细胞功能衰竭和门-腔静脉间有手术造成或自然形成的侧支循环。发病机制中氨中毒学说最为著名。临床表现根据意识障碍+神经系统表现+脑电图可分四期。无特效治疗，常采用综合治疗措施。护理上注
10、意如何去除和避免诱发因素及饮食调节。对照顾者提供社会支持，做好病人的健康指导工作。,小结,1、上消化道出血并肝昏迷，下列哪项最适用于清除肠内积血，减少血氨形成 A弱碱性液灌肠 B弱酸性液灌肠 C中性液灌肠 D肥皂水灌肠 E50MgSO4导泻 2、肝昏迷患者治疗后神智恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是 A动物蛋白 B蔬菜，水果 C碳水化合物 D植物蛋白 E蛋白质40克以上/天,男性， 50 岁，腹胀乏力，伴纳差 3 年，体查：巩膜轻度黄染，胸前可见 2 个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下 5 ，腹水征阳性。该患者因服用速尿 2 天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 1 该患者最可能的诊断是什么？ 2 该患者的并发症已属于哪一期，最可能的诱因是什么？,病例分析题,1、 何谓肝性脑病？ 2、关于肝性脑病的发病机制，最著名的学说是什么？ 3、如何避免肝性脑病的诱因？ 4、简述肝性脑病不同时期的临床表现。 5、简述肝性脑病患者的护理要点,思考题,
