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1、变应性鼻炎 诊断与治疗,Contents,临床定义,变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。 包含三个内容 ： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介导，考虑有非IgE介导的Th2反应存在的可能。,变应性鼻炎流行病学,AR是全球性健康问题 国外报道1020%，部分发达国家甚至高达30%； 国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据510%，估计全国患病人数在五千万以上。,变应性鼻炎：对QOL的影响,患病率高 High pre
2、valence,损害生活质量 Impaired quality of life,缺工缺课 Work and school absence,影响睡眠 Impaired sleeping,影响学习 Impaired learning,变应性鼻炎诱发多种疾病,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘 的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性,儿童哮喘患者93%有鼻炎 成人哮喘患者58%有鼻炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,一致性,都来源于内胚层 都被覆假复层纤 毛柱状上皮 结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似,
3、差异性,鼻粘膜上皮下丰富的血管,-鼻塞 气管富含平滑肌,-支气管收缩,鼻与支气管组织学同源性,变应性鼻炎与哮喘的相关性,免疫病理学相似性: 大量嗜酸粒细胞浸润,不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。,相同点:嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、 趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。,变应性鼻炎与哮喘的相关性,鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):,运动诱发支气管收缩反应减轻,使哮喘的症状改善,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘 鼻后流涕（含炎性介质）后
4、流入下气道，诱发支气管炎症反应 鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩 骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径,上下气道炎症联系的可能机制,病因 变应原,室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等,鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等,化妆品、油漆、汽油、酒精等,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,“城区居民与乡村居民相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高,常见食入性过敏原,发病机制,发病机制,速发相 & 迟发相,分类与分度,根据症状持续时间分为间歇性和
5、持续性变应性鼻炎,根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、 日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度,间歇性：症状4d/周，或连续4周； 持续性：症状4d/周，且连续4周。,轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响； 中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。,诊断,体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。,临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。,诊断,皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结
6、果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。,诊断,血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。,治疗,避免接触变应原,外科治疗,免疫治疗,药物治疗,一,二,三,四,治疗,治疗,2.糖皮质激素,3.抗白三烯药,4.色酮类药,5.鼻内减充血剂,药物治疗,6.鼻内抗胆碱能药物,7.中药,1.抗组胺药,治疗-药物治疗,1.抗组胺药物,抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。 疗 程：一般不少于2周。 适应证：轻度间歇性和轻度持续性变
7、应性鼻 炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。,治疗-药物治疗,2.糖皮质激素,糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。,治疗-药物治疗,鼻内糖皮质激素正确使用方法,1.轻轻摇匀喷瓶； 2.头微低下； 3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次； 4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤； 5.喷鼻时避免用力吸气。,治疗-药物治疗,3.抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。 4.色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼
8、液对缓解眼部症状有效。,治疗-药物治疗,5.鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。 6.鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。 儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,不同药物对鼻炎症状的作用比较,治疗,禁忌症,适应症,不良反应及处理,免疫治疗,治疗-免疫治疗,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。 适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变
9、应性鼻炎。 禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。,治疗-免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,治疗-免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,病人出现药物过敏反应,立即通知医生,立即停药、平卧、吸氧,指挥抢救,皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物,建立静脉通路,密切
10、观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化,过敏反应未缓解,过敏反应缓解,继续进行抗过敏、抗休克治疗,继续观察生命体征变化,至病情稳定,治疗-免疫治疗,免疫治疗注意事项,1.在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。 2.人员经过严格的专业培训，注重医护合作。 3.治疗前明确诊断，除SPT或血清特异性IgE检测明确患者的特应性体质，特别强调患者的症状由接触变应原诱发。 4.强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，确保抢救流程顺畅。 5.患者与患儿家长能正确认识免疫治疗的疗效和风险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。 6.合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺功能的前提下开展治疗。,治疗-免疫治疗,免疫治疗面临的问题,1.疗程较长：一般需23年； 2.价格较高； 3.患者期望值较高，希望“根治”。 4.治疗可能会引起严重的并发症； 5.标准化变应原制剂品种较单一。,治疗,1,鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；,2,鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；,3,合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。,外科治疗,过敏性鼻炎治疗-方案和时机的选择,疗效评定,采用视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。,免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。,Thank You !,
