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1、PPIs在肿瘤治疗期间的应用价值,PPIs：质子泵抑制剂,大 纲,肿瘤治疗相关呕吐,肿瘤治疗常见不良反应和相关呕吐,常见不良反应： 头痛，发热，脱发，功能障碍，胃肠道反应：恶心、呕吐、 腹泻，神经毒性：恶心、呕吐。 恶心呕吐是肿瘤治疗中明显的不良反应。如不予以干预，化疗诱发的恶心呕吐发生率高达70%80%1。 相关呕吐对病人生活质量和预后的影响2： 代谢紊乱，自我照料能力和功能衰退，营养不良，食欲减退， 体力 和精神状态低下 治疗贻误 降低远期治疗的依从性 中止有效治疗,.,1. Feyer P, Jordan K. Update and new trends in antiemetic th
2、erapy: the continuing need for novel therapies. Ann Oncol 2011;22(1):30-8. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012,化疗相关呕吐,化疗相关呕吐分类,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,呕吐发生率主要取决于所用化疗药物的致吐潜能,急性呕吐：预防性止吐治疗须始于化疗前，并持续至化疗药物的致吐风险期。急性呕吐的预防需持续至第一个24小时 延迟
3、性呕吐：高致吐化疗引起，预防用药最好一直延续至延迟性呕吐反应的发生，即一个化疗周期完成后2-4天；中致吐化疗引起，预防用药取决于化疗前所用的止吐药,化疗相关呕吐的病理生理机制1,2,1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012. 2. Rojas C, et al. European Journal of Pharmacology 684 (2012) 17.,呕吐中枢,呕吐反射,化学感受器触发区(CTZ),呕吐形成的机制非常复杂，由大脑多级反射通路刺激形成,迷走神经,迷走神经,化疗毒性,大脑高级皮质中心,
4、肠嗜铬细胞,引起化疗相关呕吐的两条关键通路,两条关键通路同时作用于呕吐中枢 中枢神经系统通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK1受体，该通路与急性和延迟性呕吐均相关 外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性呕吐相关,Hesketh PJ,et al.Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor a
5、ntagonists. Eur J Cancer.2003;39:10741080.,CINV患者相关风险因素,年龄50岁，易发生 女性，易发生 化疗环境 慢性酒精中毒史，降低呕吐发生率 晕动病 恶心呕吐发作史,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,CINV：化疗相关恶心呕吐,化疗药物致吐潜能的风险评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,化疗药物致吐潜能的风险评估,NCCN Clinical Practice
6、 Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,不同指南化疗相关呕吐的药物因素,不同指南的高致吐化疗药物（致吐风险90%）,不同指南的中度致吐化疗药物（致吐风险30%90%）,Bayo J, et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: pathophysiology and therapeutic principles. Clin Transl Oncol (2012) 14:413-422,高致吐性化疗CINV发生率,NV=nausea and vomiting.,1. Jones SE et al.
7、 J Clin Oncol. 2006;24:53815387. 2. Neijt JP et al. J Clin Oncol. 2000;18(17):30843092. 3. Piccart MJ et al. Int J Gynecol Cancer. 2003;13(suppl 2):196203. 4. Manegold C et al. Ann Oncol. 2000;11:435-440.,14,中度致吐性化疗CINV发生率,NV=nausea and vomiting; FOLFOX6=5-fluorouracil + leucovorin+oxaliplatin; FOLF
8、IRI=5-fluorouracil + leucovorin + irinotecan.,1. Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:53815387. 2. Neijt JP et al. J Clin Oncol. 2000;18(17):30843092. 3. Bradley JD et al. J Clin Oncol. 2005;23:34803487. 4. Tournigand C et al. J Clin Oncol. 2004;22:229237.,15,放疗相关呕吐,放疗相关呕吐概述,放疗的致吐潜能与照射面积、照射部位、日分割剂量
9、和总剂量有关。 预防治疗依据放疗的部位和是否联合化疗。若放疗联合化疗，预防性止吐治疗依据化疗药的致吐潜能。,RINV患者相关风险因素1,2,1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012. 2. Feyer PC, et al. Radiotherapy-induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer (2011)
10、 19 (Suppl 1):S5S14.,RINV：放疗相关恶心呕吐,放疗相关呕吐风险评估,放疗的致吐潜能与照射面积、照射部位、日分割剂量和总剂量有关1,1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012. 2. Feyer PC, et al. Radiotherapy-induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer
11、 (2011) 19 (Suppl 1):S5S14.,预期性呕吐,危险因素,阿片类药物 等效剂量阿片类药物导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性 阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日2周） 部分或完全性肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质失衡：高钙血症、低钠血症、高血糖、糖尿病 尿毒症 胃肌轻瘫 精神生理因素 焦虑 预期性恶心/呕吐,有效预防在每个治疗周期使用最佳的止吐方案,大 纲,目前常用的止吐药物类型,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,5-HT3受体拮抗剂,目前预防肿瘤放化疗所致的胃肠道反应最
12、有效的药物 5-HT3受体拮抗剂对于治疗化疗相关急性恶心呕吐均有效，常见的副作用包括头痛和便秘 地塞米松联合使用可增加5-HT3受体拮抗剂的止吐效果,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. 2012.,质子泵抑制剂,质子泵抑制剂（PPIs）是目前治疗酸相关疾病最先进的一类药物。抑酸作用优于H2RA1 作用机制：作用于壁细胞胃酸分泌终末H+/K+-ATP酶，不可逆地抑制其活性，胃壁细胞内的H+不能转移至胃腔而抑制胃酸分泌2，增加胃粘膜血流，防止胃粘膜相对缺氧造成的损害，促使消化道粘膜损伤后修复，改善胃部不适症状，提高患
13、者生活质量3 。 安全性：其副反应和药物相互作用小，长期使用安全性好1 。 目前常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑以及埃索美拉唑1 。 FDA批准埃索美拉唑用于治疗酸相关疾病1 。埃索美拉唑对胃酸分泌的抑制作用明显高于奥美拉唑，夜间酸抑制能力强，呈时间-剂量依赖性4。,Bruce T, et al. Proton Pump Inhibitors: An Update. Am Fam Physician 2002;66:273-80. Olbe L, et al. A proton-pump inhibitor expedition:the case histories of om
14、eprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Discov 2003 ;2(2):132-9. 马磊等.质子泵抑制剂预防化疗所致胃肠道反应作用的临床观察. 肿瘤 2005;25(4):381-382. Andersson T, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther, 2001;15(10):1563-9.,NCCN指南止吐治疗推荐,肿瘤相关呕吐治疗原则,目的是预防恶心/呕吐
15、患者在整个风险期间应给予保护。高、中度致吐风险化疗的风险期分别持续至末次给药后至少3天和2天。 在使用适当剂量时，口服和静脉5-HT3受体拮抗剂疗效相当 需考虑到特定止吐药的毒性 止吐药的用药选择应基于治疗的致吐风险、止吐药使用史和患者因素 与放化疗所致恶心呕吐无关的止吐药的使用参见NCCN姑息疗法指南 对于多重用药，选择止吐方案应根据高致吐风险药物 考虑使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防消化不良 合理规划生活方式可减缓恶心/呕吐，如少食多餐、选择健康食品、控制食物数量、室温环境中进食等,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antieme
16、sis. 2012.,化疗开始前 5-HT3受体拮抗剂： 多拉司琼 100mg，口服 或 格拉司琼，第1天 2mg，口服；或1mg，口服，2次/日；或 0.01mg/kg（最大量1mg），静注； 或透皮贴剂（含格拉司琼总量343.mg）适用于化疗首次剂量前约24-48h，3.1mg/24h，最长 持续时间为7天 或 昂丹司琼，第1天，16-24mg，口服；或8-24mg（最大量 32mg/d），静注 或 帕洛诺司琼 第一天0.25mg，静注（首选） 和 类固醇： 地塞米松 12mg ，第1天口服或静注；第2-4天 8mg/日，口服 （第1天联合阿瑞吡坦125mg，或福沙吡坦115mg，静注） 或 地塞米松 12mg ，第1天口服或静注；第2天8mg，口服；第3、4天8mg，口服，2次/日 （第1天联合福沙吡坦150mg，静注） 和 NK-1拮抗剂： 阿瑞吡坦 第1天125mg，口服；第2、3天80mg/日，口服 或 福沙吡坦 仅第1天150mg，静注 或 福沙吡坦 仅第1天115mg，静注；第2、3天阿瑞吡坦80mg/日，口服 劳拉西泮
