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1、PCT的检测及临床应用,1 1,2013级硕士研究生,2,提 纲,一、PCT的临床应用背景 二、血PCT的临床使用及意义 三、脑脊液PCT的研究及临床应用案例 四、脑脊液PCT联合其他指标在细菌性脑膜炎中的诊断价值,2,一、PCT的临床应用背景,3,即时支持抗生素治疗决策,鉴别细菌感染、脓毒症的诊断,抗菌药物临床应用指导原则 （2004年8月） 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知-48号文 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-38号文 三级综合医院医疗质量管理与控制指标-2011年版 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，公布2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案-20
2、11年4月 三好一满意量化指标 三级综合医院评审标准-2011年12月 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册-10月 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号 -卫办医政发201337号,关于抗菌药物临床应用管理的文件,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用
3、级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率： 1.无菌体液细菌涂片； 2.合格标本细菌培养； 3.肺炎链球菌尿抗原； 4.军团菌抗原/抗体检验； 5.真菌涂片及培养； 6.血清真菌G实验或GM试验； 7.血清降钙素原检验（PCT）。,卫生部医政司,感染性疾病的诊断,理想的生物学标记物,增加临床评估的价值 缩短确定诊断的时间 区别感染性和非感染性疾病（细菌或非细菌感染）,Crit Care Clin 2006, 22:503-519,对感染/脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊
4、断,预后,监测,无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,降钙素原（PCT） 作为炎性标志物的优势,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006,机体受到内毒素刺激后炎性标志物的动力学变化过程,快速、高特异性的增长 在细菌感染情况下，PCT水平的增加可在感染后3至6小时内被检测到且随着感染的严重程度而增高 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可
5、以快速反映治疗效果,疾病监控中，PCT有着天然的优势,二、血PCT的临床使用及意义,12,降钙素原（PCT）,1993年发现 血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,甲状腺滤泡细胞,转录,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,CT 降钙素,PCT,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,1、降钙素原（Procalcitonin, PCT) 临床应用细菌性感染/脓毒症的诊断与
6、鉴别诊断,细菌感染-全身性感染-脓毒症-严重脓毒症-脓毒性休克-MODS,*ACCP&SCCM Consensus Conference 1992 ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科医师学会 SCCM: Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,细菌感染,快速诊治临床急需,正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒症 由感染或高度疑似感染引起的SIRS,脓毒症患者主要分布在急诊
7、科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据,PCT 临床意义 指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,PCT 在ICU中Cut-off值及临床意义,0.05,0.5,2,10,PCT（ng/mL),临床条件,健康,局部 感染,全身性感染 （脓毒症）,严重感染 脓毒症,脓毒症 休克,Harbarth S. Am J Respir Crit Ca
8、re Med 2001,临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中 可以增加脓毒症诊断的准确性,降钙素原（PCT） 全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一,降钙素原（PCT） 德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）,建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊,PCT可以指导抗生素应用，监测疾病的转归,PCT可以缩短抗生素疗程,中华急诊医学杂志年月第卷第期,Am J RespirCritCare Med Vol177. pp498505, 2008,血PCT的临床应用小结,有助于明确或除外严重的
9、细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的依据 可提示抗生素的使用是否必要 其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指导何时停用抗生素 为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估,三、我的脑脊液PCT的研究及临床使用案例,27,在临床医学中 ,采用“金标准”来诊断是最为理想的 ,如恶性肿瘤的病理诊断、血液疾病的骨髓诊断、传染性疾病的病原体诊断等等。但有时病人受客观情况的限制,无法利用金标准来诊断,医生仅能根据病人的临床表现对疾病作出诊断。如果医生只凭单项测量指标对病人作出诊断 ,往往较为主观和敏感性 (sensitivity ,或真阳性率) 较低 。综合利用多项测量指标对病人作出诊断 ,能大
10、大提高正确诊断的敏感性。 串并联实验 多因素ROC,对178例术后临床怀疑脑膜炎的患者的脑脊液进行了降钙素原和乳酸进行了回顾性统计分析 脑膜炎临床诊断标准：需同时满足以下第1条及第2条中至少一个诊断 体温38.0 头痛、脑膜刺激征+、意识改变 感染组纳入标准（实验室诊断标准）： 脑脊液培养阳性 脑脊液培养阴性者满足以下所有标准： WBC1000/uL 多核比75% 脑脊液糖2.5mmol/L或脑脊液糖/血糖0.4,回顾性实验结果串并联实验,回顾性实验结果,Table 1. CSF data of all patients,回顾性实验结果,AUC：Area Under the Curve; PP
11、V: Positive predictive value; NPV: Negative predictive value;PLR: Positive likelihood ratio; NLR:Negative likelihood ratio,Table 2. The diagnostic efficacy evaluation of CSF PCT and LAC for PNBM,Case1 : 20 year-old female 20岁青年女性,Chief complained: sudden onset of severe headache, then consciousness
12、disturbance 突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊 Physical exam: E2V2M3, right sided weakness Brain CT: Left putaminal ICH about 40ml 脑部CT：左脑壳膜下血肿，约40ml The patient received surgery 病人立刻接受外科手术，血肿引流,对感染的诊断 临床案例,一般血肿引流后的复发率在30以上！,手术后一个月,Patient complained: Fever with headache for 2 days 发热并伴有头痛2天 Lab data: WBC 12800/u , C
13、RP 76 mg/L MRI: left putaminal lesion 在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影 鉴别诊断： -infection? 术后感染？ -hematoma? 血肿复发？ 核医学科医师根据WBC、CRP及MRI检查 结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性 较大,CSFPCT:0.05ng/mL 并不支持细菌性感染,BUT,发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布，并无感染的发生,为了进一步明确诊断 再次实施开颅外科手术,不需要任何抗生素的治疗 患者病情也逐渐好转并痊愈,四、脑脊液PCT联合其他指标在细菌性脑膜炎中的诊断价值分析多因素ROC,白细胞介素,定义：将来自单核
14、-巨噬细胞、T淋巴细胞所分泌的某些非特异性发挥免疫调节和在炎症反应中起作用的因子称为白介素。 生物学功能：在信息传递、激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增值与分化及在炎症反应中起重要作用。,脑脊液PCT与脑脊液LAC、IL-6、IL-10的联合应用,LAC 反映中枢神经系统糖酵解代谢的状况。 产生于星形胶质细胞，独立于血乳酸而存在。 鉴别诊断细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。 （早期即4 .0 mmo1/ L，而病毒性脑炎均低于1 .7 mmo1/L） IL-6 在脑组织内主要由星形胶质细胞和小胶质细胞产生。正常情况下,脑组织中 IL-6 浓度很低,炎症时,外周巨噬细胞可进入脑内合成细胞因子。
15、 IL-10 在中枢神经系统中发挥重要条件作用，可减少星形胶质细胞和小胶质细胞抗原递呈活性，降低抗原特异性T细胞反应。目前认为其浓度在细菌性脑膜炎中有显著增高,判别分析,在医学领域中，西医根据患者的症状、体征及实验室检查结果，中医根据望闻问切来判别患者有无疾病。因此，疾病诊断就是一个判别问题。例如，开颅术后根据细菌性颅内感染和无菌性颅内感染患者的症状、体征和实验室指标可以发现这两类人的区别，如果把这种区别表示为一个判别公式，对怀疑的患者指标带入公式，就可以客观的帮助临床医生鉴别诊断两组患者。,P=1/1+e- (-2.241+0.158X1+0.534X2+0.002X3+0.012X4),判
16、别分析,P=个体预测概率；X1=PCT level; X2=LAC level; X3=IL-6 level; X4=IL-10 level,112例前瞻性样本,小结： 联合脑脊液PCT、LAC、IL-6、IL-10在神经外科术后细菌性颅内感染的诊断中有临床应用价值。可以根据患者临床症状和实验室指标数据建立自动诊断系统给临床医生更准确的诊断依据。 SPSS 的 ROC 曲线模型可以分析单或多协变量的原始数据 ,目前国内文献上叙述的 ROC 曲线模型均分析单变量原始数据,多变量ROC更为先进,多协变量 ROC 曲线分具有不但能消除干扰因素的影响 ,并且能提高诊断效能等优点 。,多因素ROC步骤：,判别分析 预测概率变量多变量ROC确定诊断点
