《双腔深静脉导管在小儿喉乳头状瘤手术气道管理中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《双腔深静脉导管在小儿喉乳头状瘤手术气道管理中的应用（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 分类号：R72 单位代码：10335 密 级： 申 请 号：18091349 硕 士 学 位 论 文 硕 士 学 位 论 文 （同等学力）（同等学力） 中文论文题目：中文论文题目：双腔深静脉导管在小儿双腔深静脉导管在小儿 喉乳头状瘤手术气道管理中的应用喉乳头状瘤手术气道管理中的应用 英文论文题目：英文论文题目：The Use of Double Lumen Central Venous Catheter for Airway Management in Pediatric Patients Undergoing Laryngeal Papillomatosis Surgery 申请人姓名：朱
2、智瑞朱智瑞 指 导 教 师：胡智勇胡智勇 主任医师主任医师 专 业 名 称：儿科学儿科学 研 究 方 向：麻醉学麻醉学 所 在 学 院：医学部医学部 申请人单位：浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院 论文提交日期论文提交日期2012 年年 10 月月 双腔深静脉导管在小儿双腔深静脉导管在小儿 喉乳头状瘤手术气道管理中的应用喉乳头状瘤手术气道管理中的应用 论文作者签名论文作者签名: 指导教师签名指导教师签名: 论文评阅人 1：韦 翊 主任医师 杭州市儿童医院 评阅人 2： 评阅人 3： 评阅人 4： 评阅人 5： 答辩委员会主席：杜立中 教 授 浙江大学医学院附属儿童医院 委员
3、1：严 敏 教 授 浙江大学医学院附属第二医院 委员 2：方向明 教 授 浙江大学医学院附属第一医院 委员 3：叶 武 主任医师 浙江中医药大学附属第一医院 委员 4：冯智英 主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 委员 5： 答辩日期： 2012 年 11 月 22 日 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果， 也不包含为获得 浙江大学浙江大学 或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作
4、 了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 浙江大学浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构 送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权 浙江大学浙江大学 可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 （保密的学位论文在解密后适用本授权书） 学位论文作者签名： 导师签名： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日 浙江大学硕士学位论文 致谢 I 致致 谢谢 在论文完成之际，衷心感谢导师胡智勇主任在我研究生学习期间对我学习生 活
5、和工作中所给予的关心和谆谆教诲，他实事求是的工作态度、踏实严谨的工作 作风、开拓创新的科研精神、精湛的医术和科学的思维方式将使我受益终生。在 整个学习阶段，胡老师付出了很多心血，在此谨向胡老师表达我最诚挚的谢意！ 衷心感谢浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科的全体老师，感谢你们在此期 间对我的无私帮助和大力支持。 衷心感谢浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻喉科全体同仁在我学习和手术过 程中的全力支持与帮助。 最后，衷心感谢我的家人对我生活上无微不至的关心，学习上全心全意的支 持，使我的研究生学习得以顺利进行。 浙江大学硕士学位论文 中文摘要 II 双腔深静脉导管在小儿双腔深静脉导管在小儿 喉乳头状瘤手
6、术气道管理中的应用喉乳头状瘤手术气道管理中的应用 浙江大学医学部浙江大学医学部 儿科学（麻醉学）儿科学（麻醉学） 硕士研究生硕士研究生 朱智瑞朱智瑞 导导 师师 胡智勇胡智勇 主任医师主任医师 中文摘要中文摘要 目的：目的： 观察经双腔深静脉导管吸入氧气和挥发性麻醉药，实施保留自主呼吸麻醉在 小儿支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术的效果评价。 方法：方法： 选择我院支撑喉镜下行乳头状瘤切除术的 26 例患儿，喉阻塞程度为 I度。 经双腔深静脉导管吹入氧气和挥发性麻醉药，术中患儿保留自主呼吸。氧流量 6L/min，8%七氟醚面罩吸入诱导，静注阿托品 0.01mg/kg、地塞米松 0.2 mg/kg、 利
7、多卡因 1mg/kg、咪唑安定 0.1mg/kg，经支撑喉镜置入 7Fr 双腔深静脉导管于声 门下方，双腔深导管主管（14G）予 46%七氟醚和 4L/min 氧气维持麻醉，侧管 （18G） 连接二氧化碳采样管监测呼气末二氧化碳分压。 分别记录患儿年龄、 性别、 体重、喉阻塞程度、手术时间、麻醉时间；监测 ECG、HR、MBP、SpO2和 PetCO2； 抽取动脉血标本行血气分析， 测定 pH 值、 氧分压 （PaO2） 、 二氧化碳分压 （PaCO2） ； 观察小儿术中体动、低氧血症（吸氧时 SpO20.05）； 2PetCO2：手术开始后20min与麻醉诱导时比较，差异有统计学意义（P值
8、0.05）； 3PaCO2、ABE：手术开始后20min与手术开始时比较，差异有统计学意义（P 值0.05）； 4PH值：手术开始后20min、手术结束时与手术开始时比较，差异没有统计 学意义（P值均0.05）； 5PaO2：手术开始后20min、手术结束时与手术开始时比较，差异有统计学 意义（P值0.05） 。 手术开始时、 手术开始后 20min、 手术结束时的 SpO2分别为 （99.80.4） mmHg、 （98.71.4）mmHg、（99.21.0）mmHg 与麻醉诱导时（99.01.0）mmHg 比较， 差异均无统计学意义（P 值均0.05） 。 手术开始后 20min 的 Pet
9、CO2为（53.78.0）mmHg 与麻醉诱导时（41.73.5） mmHg 比较，差异有统计学意义（P 值0.05）。见表 1。 浙江大学硕士学位论文 结果 7 表表 1 围术期 MAP、HR、SpO2、PetCO2 监测值（meanSD，n=25） 指标 麻醉诱导时 手术开始时手术开始后 20min 手术结束 MAP（mmHg） 717 787 734 786 HR（次/min） 13716 13114 12514 13217 SpO2（%） 99.01.0 99.80.4 98.71.4 99.21.0 PetCO2（mmHg） 41.73.5 39.13.0 53.78.0* 46.9
10、4.4 与麻醉诱导时比较，*P0.05）。 手术开始后 20min、手术结束时的 PaO2分别为（107.613.9）mmHg、 （120.316.5）mmHg 与手术开始时的（417.427.0）mmHg 比较，差异有统计学 意义（P 值均98%，然后拔出气管导管，允许进行外科手术。当 SpO2低于 90%时， 再次置入气管导管开始新的一轮控制通气，通气与手术交替进行。呼吸暂停时， 动脉血 pCO2在第一分钟升高 12.2mmHg，随后的 4 分钟是每分钟升高 4.2mmHg； 动脉血 pO2在第一分钟降低 105mmHg，随后的 4 分钟是每分钟降低 31mmHg3。 插入气管导管后，通常
11、 4-7 次的过度通气就可扩张闭合的肺泡和排出二氧化碳。这 项技术的优点包括改善气道的手术野、没有可燃物质和术中没有声带活动。间歇 通气呼吸暂停法最主要的问题是通气不足并引起缺氧，3-4 岁小儿耐受呼吸暂停时 间约 3min4，因此间歇通气呼吸暂停技术只适用于时间短小的外科手术。虽然满 足了手术操作的要求，但移除气管导管时可能发生误吸、反复插管引起的损伤、 通气暂停可能引起的缺氧和二氧化碳储留、外科操作时间受限等缺点，这项技术 现在己经逐渐被淘汰。 三、喷射通气三、喷射通气 浙江大学硕士学位论文 综述 22 喷射通气（jet ventilation, JV）是使用小直径（1.5mm）的导管通过
12、高压气流 驱动进行合适的通气。其原理是利用 Venturi 效应，即当高压下的氧气流通过一个 狭小的开口时，在其压力迅速降低的同时，将大量空气卷吸入氧气流中，使总气 流量明显加大而达到有效通气的目的。期间气道压力始终高于大气压，有利于动 脉血氧合，但不利于 CO2 从肺内排出，存在 CO2 蓄积的风险。喷射通气选用内径 更小的导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。 喷射通气根据途径可以分为声门上喷射通气（Supraglottical jet ventilation, SJV）和声门下喷射通气（Subglottic jet ventilation, JV） ，声门上喷
13、射通气是将喷射 针插入喉镜的侧孔或喉镜的喷射口，Mausser5和 Rezaie-Majd 等6报道声门上高频 低频复合喷射通气（Supraglottic superimposed high-/low-frequency jet ventilation） 没有低氧血症及气压伤等并发症。其缺点是有将血液和组织碎片吹入气道的可能， 不推荐用于喉乳头状瘤切除术。声门下喷射通气是将喷射导管经口（或经鼻、经 环甲膜穿刺）插入气管内，优点是喷气通路和手术入路不在一条通道内，避免声 带震动，缺点是导管占据气道内一定空间，而且气压伤的风险大1，包括颈部气肿 及危险的张力性气胸7。 Bourgain JL 等8
14、报道经气管喷射通气时皮下气肿的发生率 是 8.4%，纵膈气肿 2.5%，气胸 1%，但没有张力性气胸发生。为了减少气胸的发 生，人们不断改进喷射通气导管的结构。常用的喷射通气导管包括 Hunsaker Mon-Jet 导管9和 Prince of Wales Hospital 导管10。Prince of Wales Hospital 导管由 两个部分组成：4mm 外径的聚四氟乙烯导管和通气设备，通过专门管道监测呼气 末二氧化碳和远端气道压力（见图 1,图 2） ，术中导管置入声门下（见图 3） ，呼气 末二氧化碳和远端气道压力监测避免高气道压和潜在的气胸，保证合适的通气， 减少了并发症的发生
15、。 浙江大学硕士学位论文 综述 23 图图 1 Prince of Wales Hospital 导管外观 图图 2 Prince of Wales Hospital 导管详细结构 浙江大学硕士学位论文 综述 24 图图 3 喉显微镜下显示声门下导管的喷射通气。a=Venturi 通气端口，确保安全， 弥散的气流；b=声门下气道压力和 CO2 监测线 四、自主呼吸技术四、自主呼吸技术 儿科气道内窥镜检查和手术时，使用保留自主呼吸静脉麻醉技术可以减少气 管内插管，在儿童狭小的气道，这有利于手术操作，动态评估气道功能并减少吸 入麻醉药暴露的污染。 镇静和镇痛麻醉药通常有剂量依赖的呼吸抑制，以前认为婴幼儿有呼吸抑制 的高风险，特别是阿片类镇痛药，然而最近的证据提示除了新生儿外的婴幼儿和 学龄前儿童对瑞芬太尼的作用有更大的耐受力，即使联合使用丙泊酚时。以合适 的剂量抑制躯体对疼痛的反应，可以维持自主呼吸。麻醉药物对呼吸抑制作用存 在巨大的个体差异性，因此需个体化滴定给药。目前越来越多的儿童需要镇静或 镇痛完成某些无痛的检查或微小创伤的操作，因此提高麻醉药物的呼吸抑制作用 的理解，有助于安全的使用这些药物
