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1、多发伤和多发骨折的治疗 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会 天津医院 金鸿宾*,我院是一个以骨科为主的综合性医院，自1984年成立急诊科，始集骨、内、外诸科为一体，对日益增多的多发伤及复杂骨折实行程序化、规范化处理。又设立专门收治多发伤的病房及ICU病区，1994年正式成为天津市创伤急救中心，至今17年来接受急诊患者976208例，其中创伤为631502例占急诊总数64.69%收治多发伤及复杂骨ISS17患者13638例占同期急诊总数1.39%。,由于我们施行VIP程序和抓紧复杂骨折急症处理，使抢救成功率从1984年84%提高至95%以上，经几次总结及回顾性研究逐步加深了一些临床体会，同时又不
2、断吸取国内外先进经验及理论，在此基础上，为今后进一步开展前瞻性研究提供参考，特总结以下几点体会，征得讨论。,一、 现代创伤特点与对策的研究 现代创伤特点是由于致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器，而造成既有局部损伤，又有全身反应，不停演变和进行性发展的复合临床表现。尤其在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、肺、肠诸多脏器的远至伤。,加之应激反应和内毒素的释放，免疫机制遭受激惹，介质、内分泌紊乱，神经、血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复打击，细胞内外环境完全紊乱，乃至表现为严重休克，若不及时救治，将会导致死亡。,若从创伤死亡病例分析，依死亡时间可分成三类，一是现场和来不及转
3、运的主要死于严重的颅脑、脑干、高位颈髓损伤；二是伤后7-14天，主要死于感染、中毒、继发多脏衰；三是伤后3-4小时，这是占死亡伤员比重最大的一类，主要是多发伤，失血性休克。这类伤员主要存在窒息、呼吸功能障碍、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。这三种可导致死亡的倾向早期及时处理应是可逆转的。,多发伤处理的时间因素,近25年来创伤急救最为成功的经验一是建立急救医疗网、培训急救医疗人员（EMTS）；二是按区域划分建立创伤急救中心，据英国规划每200万人口左右建立一个创伤中心，全天候收治创伤患者较为合理。由于我国人口密度大，以天津市1200万人口建立一个创伤急救中心，全天候重点收治多发伤并加强相关
4、研究，实行多学科一体化集骨科、内、外、胸、脑外、泌尿外科多个学科为一体强化领导及合作，,集中力量，专项从事多发伤的抢救及专科治疗，同时在实践中培养造就现代创伤学专业技术队伍，造就一批通晓现代创伤特点及抢救技能，并有相关专科特长，彼此能互相配合，全面救治多发伤危重伤，又能结合自身专业，开展临床基础研究的新一代骨干力量。为此，1998年我们又正式成立了天津市创伤交通医学研究所，调动全市有关部门优势与积极性，给今后长期发展增添后劲。,二、VIP procedure and COFT technic 是程序化规范化的创伤急救系统工程中的重要技术内容。,VIP程序即Ventilation Infusio
5、n Pulsation precedure 其内涵是从时间顺序上对创伤重症抢救中强调与明确了三个关键要害。Ventilation务使医护人员首要注意伤员的呼吸，必须即刻保证伤员有效的通气，充足的潮气量及氧气的吸入。则应迅速清理异物杜绝误吸。必要时可施气管切开或气管插管，进行辅助呼吸，吸氧同时对有胸部创伤者要迅速依损伤类型而施行，封闭胸腔开放伤口，置胸腔闭式引流有效固定浮动胸壁，减少肺挫伤等措施。,Infusion，即开放静脉（静脉穿刺）灌注液体，迅速扩张有效血容量，兼顾止血同时要依照快、足、稀原则补液扩容。除对老年人、心、肺情况存在问题者要注意输血及补充胶体、注意合理用量及速度外，一般要依照晶
6、体液与全血比为2：1。补液量可达失血量3倍，严重低血容量伤员开始半小时要输入晶体液2000ml。Pulsation即监测及恢复血压、心泵功能，在迅速扩容提升血压过程中原则不提倡应用升压药物，但要密切注意动静脉压及心脏状况，遇有心包填塞者要行心包穿刺，对心脏创伤、心律紊乱者要有针对性的应用药物及手术手段。,COFT技术是指Control bleeding Operation Fixation Transition technic。在抢救重症创伤中常遇见失血性休克，低血容量患者对此尤应注意的是在补液同时更要注意控制出血（control bleeding）如加压包扎伤口，上止血带，应用抗休克裤，直至
7、紧急手术处理血管及脏器损伤。Operation手术技术在创伤救治中仍占重要地位，且贵在神速。从气管切开、静脉切开、清创、减压到胸腹部急症手术，均应有备无患，一旦明确指征就有的放矢。然为减少不必要的二次打击，手术宜简捷，手术创伤宜小不宜大，有条件可开展介入外科减少创伤及出血。,早期治疗,现在治疗,Fixation固定可避免创伤后再损伤，故从现场搬运到病房护理均要求合理科学的固定以便搬运转移病人过程中以及病人自身活动时均不会造成再次继发损伤。这就要求研制轻便有效的临时固定器材和治疗用内外固定器材，改进牵引方式，如现场及搬运中可采取负压定型衬垫，开发新型内外固定器具，为早期活动关节创造条件。,浮膝损
8、伤早期治疗方法,浮膝损伤现在治疗方法,多发伤中四肢复杂骨折的治疗,Transition运送转移伤员不仅在战地、在车祸及工伤现场是非常重要的环节，从开始接触、搬运伤员就应考虑到如何保持气道通畅，防止误吸，怎样才能杜绝对可能存在的脊柱脊髓损伤的再次损伤，怎样有利于维持心肺功能，保持肢体骨折合理固定等。同样在院内抢救中，从救护车上搬至抢救室，再至手术室、ICU、病房乃至作各项必要检查时均无例外地注意上述诸多原则及要领。,总之，COFT这些急救基本功、基本技术，医护人员尤其急救第一线的急诊科、创伤科医护人员不仅要知要会，还应知其所以然，就是为什么必须这样做，才会养成习惯，训练有素。,三、多发伤中的多发
9、骨折及复杂骨折的处理宜抓紧时机，因势利导，遵循动静结合，筋骨并重，多方互补的原则，在千方百计恢复正常解剖关系时要注意生理功能的恢复，要为病人及其患肢早期活动及早日康复创造条件。,1浮动关节损伤的治疗宜抓紧固定骨折端，为早期活动关节创造必要条件：自1975年Blake和McBryde提出浮膝损伤概念以来，至今在临床上“浮肩”、“浮肘“、“浮腕”、“浮髋”、“浮踝”、“浮盆”（双髋损伤合并L5、S1骨折脱位）,“浮椎”（ 所谓“浮椎”损伤理论上是指单一椎体或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，至使其间单一或数个椎体发生浮动的现象。实际上常常伴有单一或相邻数个椎体的远近两端同时移位。这是
10、不久前笔者结合临床典型病例，首次发现此类损伤而命名的。这种损伤日益见多，追其原因是致伤因子能量过大导致邻近大关节周围多段多发骨折呈明显上升趋势。,“浮椎”损伤CCD+Cage内固定术后,再者就是临床工作者尤其骨科同道对大关节邻近损伤将严重累及关节功能康复的认识加深了，诊断警觉性提高而陆续报道上述各浮动关节之损伤，笔者所见浮膝、浮肘、浮髋损伤在当前各类车祸及交通伤中最具代表性，呈普遍现象，值得引起注视且治疗相对复杂，有一定难度，早期不抓紧，必然影响关节功能。大关节两端相邻部位骨折甚至常累及关节面发生断裂，即型浮动关节损伤，要求尽快切开复位坚强固定，为早期活动关节及肢体创造条件。,这比双重牵引或超
11、关节制动均有显著优点。然困难之处往往在于多发伤中伤情过重合并有多脏器损伤及休克早期不容插手固定骨折，据我院经验，尽量在一次麻醉下在处理脏器损伤的同期，完成骨折固定至少一处骨折固定为佳。若实无可能，力争4872小时内施行骨折切开复位内固定术。然或皮肤条件不允许，可选择外固定支具以减少牵引及石膏固定，这类固定方法尚可以不断调整是一大优点。,切开复位可及时清除骨折处深部血肿达到减压作用且术后一定放置引流管负压引流，不仅可杜绝间隔综合征，预防感染且明显降低了脂肪栓塞并发症的发生。,2多肢体多部位骨折的处理可先易后难迅速固定，对移位大、不稳定和危及神经血管及关节面的骨折应该急症切开复位内固定：这样可节省
12、时间预防二次损伤即原本简单骨折若不及时固定也会加大移位造成再损伤。而复杂骨折若不即刻切开复位，后期处理难度更大，其中也有再损伤的可能。当然，早期手术的术式尚可选择，不宜广泛剥离骨膜及软组织以免造成更多骨折块失去血运，AO的桥式钢板，带锁髓内针都有其先进性。,3多发伤多发骨折漏诊、误诊问题应予充分重视。现代创伤特点是致伤因子能量大，连续作用可导致多部位同时或相继受伤。这与过去教科书中直接暴力、间接暴力，单处应力骨折呈鲜明对照。其中最易漏诊的是下肢多处骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的严重骨折，而同时尚有在X线片上不易看出的潜在的隐性骨折骨膜下无移位骨折，以及髋部损伤、股骨头骨折髋脱位、股骨颈骨折等
13、。,本组此类损伤情况13例，应引起重视，因此强调多发骨折一定要对上下端关节作X线检查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝损伤中常忽视了膝关节韧带损伤导致出现膝关节失稳征。,CRASH PLAN检诊程序,C=Cardiac R=Respiratory A=Abdomen S=Spine H=Head P=Pelvis L=Limb A=Arteries N=Nerves,4大面积脱套伤，严重污染的开放骨折，碾轧伤软组织失活广泛的四肢骨折，也是本组病例中常见损伤特点之一，在以往强调早期彻底清创关闭伤口的原则下又有所发展。一是早期彻底清创，不论在判断还是实施上都有一定限度及困难，故不得已时允许分次清创
14、在密切观察治疗中反复手术处理，有些过大创面虽经反取皮等措施也难以一期关闭者可有限度的清创后湿敷创面，在控制感染治疗中视创面张力二次闭合伤口，乃至条件充允后行转移皮瓣闭合伤口。,但对老年患者，尤合并神经血管损伤者结合截肢指数判断，应早期截肢以减轻病人生命及经济上的压力。不提倡为保留一个残肢而冒肾衰、败血症之危险或承受长期治疗之负担。而对无重要神经血管损伤的严重开放性骨折，外固定支具有利于创面治疗及二期闭合伤口。且多段粉碎骨折的可不断整复固定最终达到满意愈合。,骨盆骨折的介入治疗。适时地开展手术切开复位施行弧形钢板和空心拉力螺钉内固定，保持骨折正确复位坚强固定，尤对骨盆后壁骨折及髋部骨折疗效确有明
15、显提高。,患者车祸致右肱骨头、肩胛骨、肩锁关节脱位。,患者男性46岁，车祸致左肘及左股骨干粉碎骨折,患者女性28岁，车祸致头颈联合伤、齿状突骨折、多发肋骨骨折。颅骨牵引后接受切开复位齿状突螺钉固定术。,患者女性15岁，车祸致颈3-5椎体爆裂骨折伴不全截瘫。采用颅骨牵引及药物治疗，神经损伤症状基本恢复。伤后4个月因颈椎后凸畸形伴有神经刺激症状接受前路减压，植入钛网融合,zephir固定。术后颈椎生理曲度基本恢复，神经刺激症状消失。,患者男32岁，重物砸伤致多发伤，腰4骨折伴旋转脱位，全瘫，伴左胫腓骨、右双踝骨折。采用前后联合入路，切开复位，植骨，TENOR内固定。克服了单纯后入路复位不良的缺点，复位满意，神经功能部分恢复。,脊柱脊髓损伤随着脊柱外科的发展，脊柱损伤治疗手段日益增多且取得了显著进步，值得注意的是对脊髓损伤建议治疗态度仍应积极些为好，不宜回避，尤其药物治疗进展也很大。,谢谢,
