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1、骨筋膜室综合征的护理,骨二病区：姜明林,一、定义,骨筋膜室综合症（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。,二、病因,由骨筋膜室内压力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】 骨筋膜室容积骤减 骨筋膜室内容物体积骤增 供应肌肉的小动脉关闭,骨筋膜室容积骤减 敷料包扎过紧 严重的局部压迫 骨筋膜室内容物体积骤增 缺血后水肿 损伤 小腿的激烈运
2、动 出血,三、病理,缺血水肿缺血的恶性循环,7,筋膜下血肿 肌肉组织水肿,骨筋膜室内容物体积增加,骨筋膜室内压力增加,肢体挤压伤 外包扎过紧,骨筋膜室内容积减少,静脉被压,毛细血管压上升,渗出增加,水肿,动脉痉挛,休克,抬高患肢,小动脉压下降,小动脉壁内外压力差下降,组织灌注压下降,组织灌注减少,小动脉关闭 （早期大动脉搏动仍可存在）,毛细血管通透性增加,肌肉及神经组织进行性坏死,肌球蛋白尿,肾功能衰竭,大量渗出液,休克,酸中毒 高钾血症,心律不齐,根据缺血的不同程度分为,濒临缺血性肌挛缩(早期) ：严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能
3、。 .缺血性肌挛缩：较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足 坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。常需 截肢 。,早期血流尚未完全阻断，大量血浆和液体渗出毛细血管，可发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。 酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不
4、齐。（挤压综合征） 既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。,10,四、临床表现,骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。 主要表现是： 疼痛 为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 至晚期缺血严重可无疼痛,指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标,随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征 Painless 疼痛转为无痛 Pa
5、llor 苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 肌肉瘫痪 Pulselessness 无脉,感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及触觉的异常，对早期诊断最有意义。 受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。 患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最直接的依据，但受条件限制,五、诊断,依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP） ICP 测量的评估 绝对ICP ：明确筋膜室流
6、通的关键压力非常重要。 压力差：造成肌肉组织缺血性损 伤的ICP水平与灌注压相关。 时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完 全诊断骨筋膜室综合征。,六、治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,骨筋膜室切开减压 ：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：无痛 、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过
7、短，肌间隔未予以分离，减压不彻底而截肢。手术要保持无菌，防止感染。如有肌肉坏死应及时消除干净。,筋膜切开减压指征,血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人，不合作或昏迷病人。 筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。 总的原则是，如果有怀疑，就应该开放 筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果 。,20,筋膜腔切开常用部位,切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。,小腿骨筋室切开
8、减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。,应注意的几个方面,1预防减压后再灌注损伤 除抗感染，注意水、电解质平衡失调外，还需预防减压后的再灌注损伤问题。甘露醇除具有利尿脱水、减轻组织水肿外，还具有消除氧自由基、防治再灌注损伤的作用。能量合剂、维生素C、维生素B也可减轻再灌注损伤。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以针对OCS提出三低（低温、低压、低灌）。 2预防挤压综合征 OCS若处理不当，患室内组织或肢体坏疽，大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压甚至休克，坏死肌肉释放出大量肌球蛋白和钾离子，可致急性肾功衰竭、心律失常、代谢性酸中毒等，
9、这些严重的全身反应即挤压综合征。尤其易受累的脏器为肾、心、肝、肺。,3提高对隐匿性OCS的认识 对于合并有脑外伤昏迷或创伤性休克的患者，往往注意力被集中在抢救脑外伤或创伤性休克上，加上不能主诉患肢疼痛易忽视OCS的发生。其次，对于四肢骨折的病人，外固定的石膏、绷带不宜过紧，尤其是早期要密切观察，另外对少见部位的OCS也应有所认识，手、足及大腿这些部位也可发生此综合征，只是发生率相对小腿及前臂较低而已。大腿OCS，国内也有报道。,4重视血管内原因所致的OCS 四肢大血管损伤和血栓形成所致OCS可视为继发性OCS。当患肢行确切的减压术后，临床症状无改善甚至加重，则应高度怀疑患肢OCS为血管的损伤和
10、血栓形成所继发。具报道，1例股骨下段骨折，同侧小腿挤压伤，入院后行胫骨结节牵引，于伤后3天小腿发生OCS。当即行深筋膜切开减压，术中发现各室肌群血供差，明显水肿。减压术后观察6小时，临床症状无减轻，血供更差，且动脉搏动消失，故考虑骨折端损伤动、静脉，血栓形成的可能性大。急诊行骨折内固定，动、静脉探查术，术中发现动脉栓塞，切开取24cm长血栓1条，术后患者痊愈。,5开放性骨折也可发生OCS 一般认为开放性骨折血液由伤口外溢，聚积于骨筋膜室内相对减少，相当于自动脉压，很少发生OCS。但伤口较小，肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清创后勉强将筋膜缝合，致骨筋膜室内压力增高未得到有效缓解，从而发生OCS，对此
11、应有清醒的认识。 6截肢问题 因急性完全性动脉栓塞引起的OCS，缺血超过6小时截肢率高达27%，OCS1224小时，神经功能难以恢复，即使给予切开减压，截肢率仍高达21%，对于确实无存活希望的患肢，不可勉强保留，为保全生命，应当机立断进行截肢。,医源性筋膜室综合征的预防,首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收,对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意
12、事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟。 对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。,在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。,骨筋膜室综合征的早期监护,观察疼痛特点 观察肢体感觉功能 观察局部肢体肿
13、胀程度与皮肤色泽 观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间 监测筋膜室内压力,护理观察,1.密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。 2.观察生命体征变化 肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心率不齐等反应，应密切观察 3.观察疼痛性质 疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，进行性加重为早期特点，应重点观察 4.注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）如出现末梢温度降低、淤紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。,一般护理 ： 确保室内空气清新,每日通风2-3次，保持室温23-25度，紫外线
14、照射2030分钟每天，并注意保护眼、皮肤。 患肢护理 ： 给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要；严禁按摩。,心理护理 要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。 功能锻炼 功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩
15、。,功能锻炼,胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈5-10度。 前臂骨折：肘关节屈曲90度或伸直0度。 胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。 踝关节骨折：趾屈5-10度。 功能锻炼方法 患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。 负重锻炼：开始时15-20Kg,以后根据骨愈合情况逐渐增加力量。,牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。 前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。,常用药物,甘露醇 应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使
16、组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,应用甘露醇应注意以下问题: 早期使用，最多不超过10 h; 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用; 密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加; 与654-2合用有协同作用; 对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。,低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。 罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,谢谢！,
