《呼吸系统感染性疾病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸系统感染性疾病.ppt（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,2016,呼吸系统 感染性疾病,肺炎,病毒性肺炎,肺部真菌感染,肺结核,目 录,肺 炎,1,肺炎|肺炎定义,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。,肺炎|病因、发病机制和病理,正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒
2、力强和宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。 病原体可通过下列途径引起肺炎： 空气吸入； 血行散播； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。,肺炎|病因、发病机制和病理,肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。,肺炎|分类解刨分类,1、大叶性（肺泡性） 肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使
3、部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,肺炎|分类解刨分类,2、小叶性（支气管性） 肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常见可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。,肺炎|分类解刨分类,3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌
4、、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,肺炎|分类病因分类,1、细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。,肺炎|分类病因分类,4、肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、
5、肺孢子菌等。 5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 6、理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症的类脂性肺炎等。,肺炎|分类患病环境分类,由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。,肺炎|分类患病环境分类,1、社区获得性肺炎是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 其临床诊断依据是： 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不
6、伴胸痛。 发热。 肺实变体征和闻及湿性啰音。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。,肺炎|分类患病环境分类,胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。 CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。,肺炎|分类患病环境分类,2、医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理、康复院等)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关
7、性肺炎。 其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部侵润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎： 发热超过38。 血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物。,肺炎|分类患病环境分类,但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。HAP分为早发和晚发（5天）。,肺炎|诊
8、断程序确定肺炎诊断,确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质侵润，胸部X线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。,肺炎|诊断程序确定肺炎诊断,1、肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。,肺炎常须与下列疾病鉴别：,肺炎|诊断程序确定肺炎诊断,2、肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。
9、血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。,肺炎|诊断程序确定肺炎诊断,3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别。,肺炎|诊断程序确定肺炎诊断,4、肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术
10、和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。,肺炎|诊断程序确定肺炎诊断,5、非感染性肺部侵润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多和肺血管炎等。,肺炎|诊断程序评估严重程度,如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于在门诊或入院治疗或ICU治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎，目前还没
11、有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。,肺炎|诊断程序评估严重程度,美国感染学会/美国胸科学会几经修订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下： 主要标准： 需要有创机械通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： 呼吸频率30次/分； 氧合指数（PaO2/FiO2）250；
12、多肺叶侵润；,肺炎|诊断程序评估严重程度,次要标准： 意识障碍/定向障碍； 氮质血症（BUN20mg/dl）； 白细胞减少（WBC4.0109/L）； 血小板减少（血小板10.0109/L）； 低体温（T36）； 低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项此要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。,肺炎|诊断程序确定病原体,常见肺炎的症状、体征和X线特征,肺炎|诊断程序确定病原体,常见肺炎的症状、体征和X线特征,肺炎|诊断程序确定病原体,常见肺炎的症状、体征和X线特征,肺炎|治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗
13、菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压:收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO2 60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。,肺炎|治疗,重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青
14、霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞 菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉稀类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利 奈唑胺。,肺炎|治疗,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有 效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降 低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症 状无改善，其原因可能有： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； 特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。 非感染性疾病误诊为肺炎。药物热。需仔细分析，作必 要的检查，进行相应
15、处理。,病毒性肺炎,2,病毒性肺炎 |病毒性肺炎,病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。 本病大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病容易罹患。社区获得性肺炎住院患者约8%为病毒性肺炎。 婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。,病毒性肺炎 |病因和发病机制,引起成人肺炎的常见病毒位甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患巨细胞病毒和疱疹病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染。呼吸道病毒科通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染。,病毒性肺炎 |病理,病毒侵人细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜。气道防御功能降低，易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿，被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，
