心脏瓣膜病诊断与治疗

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1、心脏瓣膜病,Valvular Disease 北京大学第一医院心内科 史力斌,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起 单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常 导致瓣口狭窄或关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性 按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狭窄,最常见病因为风湿热 2/3为女性 半数患者无急性风湿热史 急

2、性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变： 瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化 左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理 二尖瓣狭窄,左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,症 状 二尖瓣狭窄,中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难 静息呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 咯血 大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰夜间阵发性呼吸

3、困难 粉红色泡沫痰急性肺水肿 咳嗽 声嘶左喉返神经受压,体 征 二尖瓣狭窄,二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失 肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭不全,辅助检查 二尖瓣狭窄,X线检查 左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象 心电图 二尖瓣型P波 右心室肥厚,辅助检查 -MS,超声心动图 M型： EF斜率下降，后叶前向移动 二维： 显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积 多普勒超声：

4、测定跨瓣压差,心导管检查： 测定跨瓣压差， 明确狭窄程度,MS-UCG,城垛样改变,EF斜率下降，后叶前向移动,MS-UCG,诊 断 二尖瓣狭窄,心尖区隆隆样舒张期杂音 （运动后左侧卧位呼气末易听诊） 伴左心房增大的证据（X线或ECG） 超声心动图可确诊,鉴别诊断 二尖瓣狭窄,杂音的鉴别： 二尖瓣口血流增加： 严重二尖瓣反流、高动力循环、 大量左至右分流先心病 Austin-Flint 杂音： 严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤： 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音,并 发 症 二尖瓣狭窄,心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重 急性肺水肿 血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） 房

5、颤、左房明显增大、心排血量明显下降 为主要危险因素 右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻 肺部感染 感染性心内膜炎,治 疗 二尖瓣狭窄,一般治疗 预防风湿热复发 预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等 并发症处理 介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行,治疗并发症处理 二尖瓣狭窄,急性肺水肿 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄 大咯血：镇静、利尿 心房颤动 急性：积极减慢心室率 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝 右心衰竭,根本治疗-介入及手术治疗 MS,经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选

6、 适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等 外科手术 闭式分离术：已少用 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣关闭不全,慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左室显著扩大 其他,急性 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣创伤 其他,病理生理 二尖瓣关闭不全,急性： 左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限； 左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿； 左室心搏量

7、减少,慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大， 左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血 代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。,症 状 二尖瓣关闭不全,急性 轻度反流轻微劳力性呼吸困难 严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克 慢性 轻度反流可终生无症状 严重反流心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现,体 征 慢性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动有力，可向左下移位 S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常 心尖部闻及S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 杂音： 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音， 可向左腋下左肩胛下区传导 二尖瓣脱垂：收缩晚期杂

8、音 腱索断裂：海鸥鸣 严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音,体征急性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动增强 P2亢进 S4 低调，递减型收缩早中期杂音 严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音,辅助检查 二尖瓣关闭不全,超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期 高速血流，半定量反流程度 二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因 心室造影,辅助检查,X线： 急性者-肺淤血征 慢性者左房左室增大， 晚期肺淤血征 心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大,诊 断 二尖瓣关闭不全,慢性 心前区典型杂音 左房左室增大的证据 超声心动图检查可确诊,急性 突然出现呼吸困难 心尖

9、区出现收缩期杂音， X线心影不大， 肺淤血明显 有病因可寻,鉴别诊断 二尖瓣关闭不全,心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别： 三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘喷射性杂音,并发症 二尖瓣关闭不全,心房颤动：较MS少见 感染性心内膜炎：较MS多见 体循环栓塞 心力衰竭,治 疗 二尖瓣关闭不全,急性： 内科治疗： 应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会 外科治疗：根本措施,治 疗 二尖瓣关闭不全,慢性 内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄 外科治疗： 人工瓣膜置换术

10、 二尖瓣修复术,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变 先天畸形：二叶畸形等 老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄 其他,病理生理 AS,瓣口1 cm2,左室收缩压升高，跨瓣压差显著 左心室代偿肥厚 左室舒张末压增加，左房肥厚 晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭 严重AS引起心肌缺血,症 状 AS,出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差 呼吸困难： 劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿 心绞痛： 心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病 晕厥： 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常,体 征 AS,抬举性心尖搏动 S1

11、正常 A2减弱或消失 S4 主动脉喷射音 杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音， 向颈部，胸骨下缘、心尖传导， 常伴震颤 细迟脉,辅助检查 AS,X线：主动脉型心 心电图：左室肥厚伴ST-T改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常 超声心动图： 二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积 心导管检查： 测定左心室-主动脉收缩期峰压差 平均压差50mmHg,或峰压差70mmHg为重度狭窄,诊 断 AS,根据典型杂音不难诊断 病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害风心病 单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见 超声心动图有重要诊断价值,鉴别诊断

12、AS,杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别 与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病,并发症 AS,心律失常 房颤加重血流动力学紊乱 传导阻滞 室性心律失常 猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 左心衰竭,治 疗 AS,内科治疗 无症状者随诊 对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂 外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主动脉瓣疾病 风心病 感染性心内膜炎 先天畸形 粘液样变性 强直性脊柱炎,主动脉根部扩张 梅毒性主

13、动脉炎 Marfan 综合征 强直性脊柱炎 严重高血压或动脉粥样硬化,病理生理 AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加 左室扩张 晚期出现左心衰竭 心肌缺血,临床表现 AR,症状：心搏量增加症状 晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛 体征：脉压增加周围血管征（+） 杂音： *高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音,辅助检查 AR,X线：心影大小正常（急），左室扩大 ECG：无特异改变 超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。 主动脉造影 磁共振显像,诊断和鉴别诊

14、断 AR,典型杂音伴周围血管征可诊断 UCG可明确诊断 胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别,并发症 AR,感染性心内膜炎 室性心律失常 心力衰竭 心脏性猝死,治 疗 AR,内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症 外科治疗： 慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术 急性者：手术更积极,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三尖瓣狭窄,常见于风心病，较少单独存在 右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血 临床表现疲乏、腹胀等， 可并发房颤及肺栓塞 胸骨左缘4、5肋间舒张期隆

15、隆样杂音， 吸气时增强 UCG检查可确诊,三尖瓣关闭不全,多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。 右房增大，右室增大，体循环高压， 右心衰竭 胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音 继发性者可同时行瓣环成型术,肺动脉瓣关闭不全,最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。 临床表现被原发病表现掩盖 胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射音 Graham Steell杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。 治疗以原发病为主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular heart disease,病因 多瓣膜病,一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病 一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损 如：MS致TR、PR 不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,