第14章个案管理与老年人长期照护

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1、第14章 个案管理与老年人 长期照护,第一节 个案管理的产生与发展,一、个案管理产生的背景 1、去机构化运动导致社区照料政策推行 机构照料的程序化、科层化管理造成不正常、非人性化生活环境以及沉重财政负担，由此推行社区照料，鼓励非政府组织参与非正式服务，在社区建立小型专业服务机构和服务设施，贴近生活的服务。,一、个案管理产生的背景,2、具有多重需求案主的增加导致对社区照料的重新认知 社会问题的复杂化倾向导致具有多重问题的案主增加。随着社区照料的推行，很多民间组织和非正式照料者加入社区照料服务体系。分门别类的专业化服务使得具有多重问题的案主奔波于各类服务机构间，得不到真正的满足，也使资源浪费。60

2、年代美国政府的示范服务方案，强调服务管理，旨在为案主调配资源，保证服务质量，奠定个案服务的制度性基础。,一、个案管理产生的背景,3、服务资源的分散、服务成本的提高导致对抑制成本的需要 70年代西方国家财政危机和人口老龄化，削减社会福利。开始发展以家庭照料为基础的非正式照料和社区照料体系。发展初期，由于缺乏管理、服务散乱，服务网络复杂、重叠、缺乏协调，效率低下，社区资源浪费，造成社会福利服务成本效益不匹配。在成本效益原则下及传统个案工作基础上发展出个案管理的专业社会工作模式。,二、个案管理的概念,个案管理是社会福利服务援助技术的一种专业社会工作方法，是社区照料服务体系的一个主要部分。,从社会工作

3、实务来看，有四种理解： A. 社会工作者为某一群体或某一案主整合、协调所有助人活动的一个过程。强调不同福利机构沟通协调，以团队合作方式为案主提供服务，从而提高服务质量。,B. 提供给那些正处于多重问题且需要多种助人者同时介入的案主的协助过程。强调发展或强化一个资源网络；案主获得资源和运用资源的能力，突出社会工作的助人原则和外在环境的重要性。 C. 人际关系沟通的过程，建立在个案管理者和案主关系的基础上，双方共同发展照料计划，使之成为有效的服务。突出了专业关系的建立和目标的设定。,D. 一种案主参与服务的选择、计划和输送的社会工作和社会服务方法，也是一种在经过需求评估和确认可用的服务后，为案主设

4、计并组织一揽子照料技术。突出了服务过程中案主的参与和选择。,从预期达成的目标来看： 个案管理是一组在服务网络内合乎逻辑的步骤和互动的程序，在积极有效和合乎成本效益的管理下，确保案主接受所需服务。它强调通过改善服务输送体系，协调责任，确保理想服务结果，以达到成本控制目的。,从社会福利服务的策略和方法来看： 个案管理是一套用来鉴定高成本病人的系统方法，评定协调照料的潜在机会，发展治疗计划以改善质量和控制成本，统筹病人的整体照料，以确保达到最好结果。,英国政策文件中的定义： 个案管理是对于个别案主的管理、协调和检讨服务的策略，在某种意义上强调对案主提供照料和管理机构责任的连续性。,综合起来，个案管理

5、的7个要点： 服务对象通常是多重需求案主，服务时间长； 以解决问题、任务为取向的直接服务方法； 来自不同职业和机构的专业人员组成的团队，提供满足案主长期性、综合性需求的一揽子服务； 对多重服务进行协调、整合的过程和总体措施； 将多重服务资源通过服务体系输送给案主，增强案主获得和使用资源的能力； 一定的服务效能与成本效益，通过提供持续服务确保服务质量； 社会支持网络资源的开发、协调和管理。,个案管理的服务理念 每位案主有其独特的需求，且需求变化，服务模式必须可塑性强； 服务的目标是要使案主尽可能独立生活在社区中； 应鼓励案主积极参与； 是一种持续不断的及时和完整服务过程。,个案管理的特点和优点：

6、 强化社区照料的功能和作用，辅助社区照料政策的推行； 以服务体系提供持续照顾，整合协调资源，实现服务成本控制； 运用广泛，特别在精神病患者、老年或残疾人的长期照料、儿童照料领域卓有成效。,个案管理者要做什么？ 根据案主身心状况，评估问题和需求；整合协调资源，确定服务项目和照料层次，确保案主在宽松环境中维持正常自立生活。 个案管理者应该具备什么条件？ 广泛的知识和技能，包括评估技能、熟悉服务资源，人际沟通技巧等。,个案工作与个案管理的比较,三、个案管理的模式和影响因素,1、资源协调及成本控制视角下的模式分类： 系统取向：侧重于对资源的协调，认为案主问题源于个人与系统的关系失调，个案管理要协调案主

7、体系、资源体系、服务运作体系、目标体系之间的关系。 成本效益取向：注重服务的成本与效益平衡。,2、以案主、个案管理者及服务关系为基础划分： 案主取向模式强调专业关系决定互动情况，管理者积极参与，增强案主自主性，注重挖掘和利用非正式社会支持网络。 服务提供者取向模式强调案主依从服务方案，增加正式服务。,3、基于服务与协调内容的分类： 社会模式主要是对居住在社区中不需要高密度医疗照顾、但有长期照料需求的案主，提供基本生活支持； 基本照护模式主要为病人提供、协调医疗性照护，目的在于控制照护成本； 医疗与社会模式主要用于预防或延缓已符合住院条件的案主进入机构的模式。最适合有长期照料需求的案主。,4、从

8、团队协作进行照料的角度看，分为预算持有模式、自主的个案管理者模式和提供案主经费模式。,个案管理模式选择和运作的影响因素,个案管理模式选择和运作的影响因素,四、个案管理的过程与内容,财务评估、需求评估,案主参与、资源联结、信息掌握,志愿部门/政府部门/NPO,需求度、满意度、服务品质,社会工作评估,结案,个案的选择、关系的建立,对案主问题的初步评估,制定服务计划,资源的协调与计划执行,监督与评估,目标次序排列,非正式支持/机构支持/专业支持,服务效率和成本，目标达成,个案管理的过程及内容,第一步：建立关系。 目的：个别化的介入，建立相互信赖的专业工作关系。 内容：接纳案主，建立信任关系，澄清角色

9、，协商。 第二步：诊断与评估 目的：协助案主确认与环境互动方面的问题。 内容：寻找案主的优点，协调资源与需求的平衡，找出使用资源时的障碍。,第三步：制定服务计划 目的：针对问题、发展的目标制定个别化计划。 内容：确认目标，确认关键性目标，选择发展行动计划。 第四步：获取资源 目的：连结相关资源，形成资源网络。 内容：建立案主与资源连结的通道，协商与倡导，发展案主内在资源，帮助克服障碍和提高使用资源能力。,第五步：整合与协调 目的：在资源与案主之间进行整合与协调。 内容：达成对目标的共识，团队成员的组织与协调，对目标的管理与控制，其他资源的整合与协调。 第六步：监督与评估 目的：对成效进行监督和

10、评估，作为修订参考。 内容：案主的需求满足度、满意度，服务效率与品质，目标的达成。 第七步：结案 目的：以渐进的方式结束个案管理的关系。 内容：确认结案的信息，进入程序化结案步骤，决定持续的任务。,个案管理实施过程的注意事项,1、个案的选择。具有复杂、多重问题或需多个机构提供服务的案主，一家有几个成员需接受相同或不同机构帮助。 2、对案主问题的初步评估需确认三个问题：案主问题；案主资源；案主使用资源的障碍。据此评估服务条件和成本，案主能力、需求和资源，界定评估个案进展的指标，为制定服务计划作准备。,3、制定一揽子服务计划应考虑三个因素：各种服务的品质和价格；资源获取应有弹性；明确各部门间的财务

11、责任配置与连接。确认目标和达成方法，强调案主参与。,4、计划的执行是服务输送过程，也是协调、介入和干预的过程。个案管理者扮演协调者、倡导者、服务提供者角色。从尊重案主选择权开始，使案主的控制力最大化，培养案主自助。,5、监督和评估。监督即与案主、服务提供者的不断接触，以协调二者关系，强化服务契约，保证服务质量。评估即对计划的目标和服务体系的评估，包括结果的评估和成本的评估。 6、结案。根据目标达成情况而定，当案主已具备一定使用资源能力，达到独立自助状况时可逐渐进入结案阶段。注意跟踪服务。,个案管理是随着社区照顾的推行，从传统社会工作中发展出的专业工作模式，能有效应对传统福利制度下的各种问题。

12、个案管理含有成本控制特征，强调目标和成本分析，区别于传统社会工作价值观内容。,总结,总结,个案管理的优势： 个案管理在社区照料综合服务体系中，从发展性、预防性、补救服务角度出发，对社区照料服务进行协调、资源整合和优化配置，可帮助有复杂问题的人，亦可避免社区资源闲置和浪费，从而达到提高服务质量和降低成本的目的。 个案管理秉承“助人自助”原则，各种专业人员组成团队进行服务，帮助案主恢复独立自主的生活状态。,第二节 个案管理在老年人长期照护中的实践,一、个案管理在老年长期照护中的目的与功能 1、老年长期照护的概念 指对身心功能有障碍、生活不能自理的老年人提供医疗、护理、生活照料与情绪支持等长期的、连

13、续性综合性照料服务，使老年人保持自尊、自主，确保有质量的晚年生活。,服务内容医疗、日常生活、社会服务等领域，包括预防、诊断、治疗、康复、社会支持、保护等服务。 服务对象老年人及其照料者。 服务提供场所养老机构、家庭、社区的开放式服务机构。,老年长期照护的目标 界定和矫正老年人日常生活功能的缺失； 通过各种服务以补偿老年人日常生活的缺失； 预防老年人日常生活功能的损害。 为此，需进行需求评估，用ADL和IADL。,2、老年长期照护中的个案管理对象选择 身体、心理、社会功能有多重损害的老年人。注意问题的潜在性。 需要两种或以上服务的老年人。服务需求是否可由家人满足；是否只有入住机构才能获得较好照护

14、服务。 高龄老人。,具有短期而紧急的服务需求如临终关怀的老人。 接受不适当、不符合其所需服务的老人。如机构老人应接受再评估，以检查是否适宜居住机构，还是重回社区。 缺乏非正式支持的老年人；低收入或濒临贫困的老人，都需要特别关注。,3、老年长期照护中的个案管理团队 专业性护理，由专业护理师提供； 看护护理，由护士提供； 物理治疗，由康复师或医生提供； 语言治疗，由语言治疗康复师提供； 心理和社会服务，由社工提供。,长期照护中的个案管理功能,评估老年人适应环境挑战的能力； 评估老人家庭及其他非正规资源的照料能力； 评估社区正式照料系统的资源状况； 促使老人运用个人资源适应环境挑战； 促使老人家庭及

15、其他非正规资源扩充照料能力； 通过对老人家庭及其他非正规资源与正式机构服务提供者的有效协调和整合，给老人提供充分服务资源；,长期照护中的个案管理功能,促成老人家庭及其他非正规资源与正式机构照料系统间有效互动； 评估老年人不断改变的需求； 评估老人是否从家庭和其他非正规资源、正式照料系统中得到充分支持； 评估家庭和其他非正规资源是否与正式机构服务进行有效协调和整合，协调整合程度如何。,三、个案管理在老年长期照护中的具体运用,1、案主的筛选 两类老人：一是即将进入养老机构的老人，称为机构延缓型；二是中度病弱老人，称为市场需要型。前述几类老人也可作为筛选标准。筛选标准根据服务模式，工作理念、目的等而

16、有所差异。 2、与老人专业关系的建立 运用会谈技巧，充分沟通、理解和信赖是关键。,3、对老人及其问题、需求、环境进行初步评估 确认残存能力、问题表现、期望服务内容、环境限制和障碍，资源量和可利用程度等，为设计服务方案作准备；需考虑支付能力以及服务管理成本。 评估工具：除ADL 和IADL评估外，还要运用其他综合量表对问题、需求和资源进行评估。,休斯的老年人全面需求评估模式,4、服务计划的制定 计划内容：服务目标及其先后次序、服务策略、服务提供者。 需要明确社区内的养老服务项目；还要明确老年人的资源，包括内在（个人能力和家庭支持等）和外在资源即社会支持（邻居、朋友、亲属、志愿者、团体、正式服务机构等）。,5、资源的协调与计划的实施 充当协调者、服务提供者、倡导者角色。需注意：要求老人考虑计划实施后对自身的利益，增强参与性；帮助主动实施计划；协助分析存在的障碍；计划实施训练演练。,6、监督与再评估 监督服务资源的协调、执行状况和老人的改变，问题的缓和，需求的满足状况； 评估包括结果评估和成本评估。,7、结案 当照料