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1、体格检查 基本方法和一般检查,赣南医学院第一附属医院 罗小宁,体格检查,概念：是指医师运用自己的感官和借助于传统或简易的检查工具（体温表、血压计、听诊器、叩诊锤等），客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。,注意事项,认真，负责，关心，体贴，以病人为中心 医师站病人右边，先说明目的，争取配合，人文关怀 环境:光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分 避免交叉感染 检查应全面、有序、重点、规范、正确 根据病情，可反复检查,基本检查方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,视诊,视诊（inspection）是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。 全身-
2、一般状态、全身性的体征 eg：发育、营养、体形、体质、意识、表情、体 位、姿势、步态 局部-了解病人身体各部分的改变 eg：皮肤、粘膜颜色、舌苔，头颈、胸廓、腹部、 四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等 特殊 eg：鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等,蝶形红斑,黄疸,视诊,触诊,适用范围很广，遍及全身-腹部 进一步明确视诊所不能明确的体征。 eg:体温、湿度、震颤、波动、摩擦感以及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等 手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感 适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松 触诊下腹部时，应嘱病人排尿,触诊,触诊（palpation
3、）是医师通过手的感觉进行判断的一种诊断。,（一）触诊方法,1、浅部触诊法 2、深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法,（一）触诊方法,1、浅部触诊法（light palpation） 用一手轻轻放在被检查的部分，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸 适用于体表浅在病变 eg：关节、软组织、血管、神经、阴囊、精索等 腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm 有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、 包块和某些肿大脏器,图示,（一）触诊方法,2、深部触诊法（deep slipping palpation） 检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 主要用以
4、察觉腹腔病变和脏器情况 腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有 时可达45cm 分类：深部滑行、双手、深压、冲击,深部触诊法,深部滑行触诊 常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 病人张口平静呼吸，尽量使腹肌松施 医师以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及脏器或包块上作上下左右的滑动触摸 如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊,深部滑行触诊,深部触诊法,双手触诊法 将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,肝脏双手触诊,脾脏触诊,
5、深部触诊法,深压触诊法 以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点 eg：阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点 在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加剧或察看面部是否出现痛苦表情,阑尾压痛点,胆囊压痛点,深部触诊法,冲击触诊法或浮沉触诊法 检查时以三四个并拢的手指，取7090 角，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉 只用于大量腹水时肝、脾难以触及者 操作时应避免用力过猛,冲击触诊法示意图,（二）触诊注意事项,向病人讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔，以免引起病人精神紧张
6、和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果 检查时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果 作下腹部检查必要时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除大便 触诊时要手脑并用，边触摸边思索,叩诊,概念：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声音的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。 充分暴露被检部位 肌肉放松 注意对称部位音响的异同 用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊,叩诊,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要 确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质 纵隔的宽度，心界的大小与
7、形状 肝脾的边界，腹水的有无与多少，以及子宫、卵巢有否肿大，膀胱有无充盈 叩击被检查部位如肝区、脾区、肾区等以了解有无疼痛反应,（一）叩诊方法,体位：,坐位或卧位-胸部 仰卧位-腹部 肘膝位-少量腹水,(一)叩诊方法,1、直接叩诊法 以右手中间3指的掌面或指端直接拍击被检查的部位，借拍击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况 适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者 eg：胸膜增厚、粘连或大量胸水、腹水等,2、间接叩诊法： 检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触 右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,（一）叩
8、诊方法,间接叩诊法示意图,间接叩诊法,注意事项： 叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘 关节及肩关节参与运动 叩诊动作要灵活、短促、富有弹性，叩诊后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率 一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，如末能 获得明确的印象，可再连续叩击23下，不间断地连续叩击，反而不利于叩击音的分辨,间接叩诊法,注意事项： 叩击力量 对范围小、位置表浅的病变或脏器 - 轻叩 eg:确定心、肝的相对浊音界 对范围大、位置较深的病变或脏器 - 中等强度 eg:确定心、肝的绝对浊音界 当病变位于体表很深，约达7cm左右时 - 重叩 叩诊应自上而下，从一侧至另一侧，并两侧比较,（二
9、）叩诊音,叩击音根据音响的频率（高者音调高，低者音调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）的不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音,（二）叩诊音,1、清音： 为频率约100128次/秒，振动持续时间较长的音响。 是正常肺部的叩诊音 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常,2、鼓音： 其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现 正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时 病理情况下常见于肺内空洞、气胸和气腹,（二）叩诊音,（二）叩诊音,3、过清音： 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，极易听及 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上堂
10、见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾患，如肺气肿,（二）叩诊音,4、浊音： 为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音 除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱 正常情况下，当叩诊被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区 病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音,（二）叩诊音,5、实音： 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音 正常情况下见于无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之为心或肝脏的绝对浊音区 病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变,（二）叩诊音,听诊,听诊： 是以听觉听取以自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术 在诊断心、肺疾病中
11、尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常,听诊,注意事项： 需要一个安静的环境 室内宜暖和 患者和检查者均应处于舒适体位,听诊,听诊器： 由耳件、体件及软管3部分组成 体件类型有二种： 1、钟型，适用于听取低音调的声音 2、鼓型，适用于听取高音调的声音,（一）听诊方法 直接听诊法(direct auscultation) 间接听诊法(indirect auscultation),注意：环境适宜； 体位适当； 听件正确； 排除干扰,听诊,听诊,间接听诊法 为应用听诊器进行听诊的方法 可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，还能起到放大作用 应用范围很广，除心、肺、腹外，
12、还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等,听诊,直接听诊法 为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊 音响很弱 除特殊或紧急情况下已很少使用,嗅诊,定义： 是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法 方法： 嗅诊时将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质,嗅诊,酸性汗味 - 发热 eg：风湿热或长期口服解热镇痛药物 特殊的狐臭味 - 腋臭 痰液呈血腥味 - 大量咯血 痰液具有恶臭味 - 肺脓肿、支气管扩张者 恶臭的脓液：气性坏疽或厌氧菌感染,嗅诊,呕吐物呈酸臭味 - 幽门梗阻 呕吐物出现粪臭味 - 肠梗阻 大便带腐败性臭味 - 消化
13、不良或胰腺功能不足 大便带腥臭味 - 痢疾,嗅诊,呼出气： 浓烈的洒味 - 大量饮洒后或醉洒者 带刺激性蒜味 - 有机磷中毒 烂苹果味 - 糖尿病酮症酸中毒患者的特征 氨味 - 尿毒症 腥臭味 - 肝性昏迷,一般检查,全身状态检查 皮肤 淋巴结,全身状态检查,性别 年龄 生命体征 发育与体型 营养状态 意识状态,语调与语态 面容与表情 体位 姿势 步态,(一) 性别年龄,性别与某些疾病的发生率有关 某些疾病对性征的影响 性染色体异常对性别和性征的影响 年龄与疾病的发生及预后有密切关系,（二）生命体征-体温,1.正常范围： 口测法：36.337.2，小儿及意识障碍者不宜应用 肛测法：36.537
14、.7，可用于小儿及意识障碍者 腋测法：3637，最常用 2、体温异常：发热；体温过低,（二）生命体征-体温,3、体温记录的方法及热型： 4、体温测量常见误差： 检查前未将体温计的汞柱甩到36以下 消瘦、病情严重及神志障碍的病人不能将体温计夹紧。 检测局部存在有冷热物品或刺激。,正常范围：正常人静息状态下1618次/分（新生儿44次/分） 观察每分钟呼吸的次数、节律 超过20次/分为呼吸过速，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭 低于12次/分为呼吸过缓，见于麻醉剂、镇静剂过量和颅内压增高,（二）生命体征-呼吸,（二）生命体征-脉搏,正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/分 观察每分钟脉搏次
15、数、节律、强弱等； 有些情况下脉率与心率不一致,正常血压：90-139/60-89Hg 通常指动脉血压或体循环血压。 临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压,（二）生命体征-血压,（三）发育,通过年龄、智力、身体成长状态（包括身高、体重、第二性征）进行综合评价 正常指标：头的长度=身高1/71/8；坐高=下肢 双上肢展开=身高； 胸围=身高1/2 病态发育（与内分泌的改变密切相关） eg：巨人症、侏儒症、呆小病、女性男性化、佝偻病 受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼、疾病等因素的影响,（四）体型,1、无力型（瘦长型） 2、正力型（匀称型） 3、超力型（矮胖型）,（五）营养状态,
16、营养状态：良好、中等、不良（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉） 1、营养不良体重减轻到低于正常的10%时为消瘦；极度消瘦为恶病质：摄食障碍、消化障碍、消耗增多 2、营养过度超过标准体重的20%以上者为肥胖：外源性肥胖、内源性肥胖（肥胖性生殖无能综合症、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下）,（六） 意识状态,判断依据：思维、反应、情感、计算、定向力、痛觉试验、瞳孔反射、角膜反射、眼球运动 意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷谵妄,（七）语调与语态,语调：神经和发音器官病变 语态：指语言节奏 异常见于震颤麻痹、舞蹈症、 手足徐动症,（八）面容与表情,面容(facial leatures)是指面部呈现的状态； 表情(expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。 健康人表情自然，神态安怡。 患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。 某些疾病发展到一定
