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1、 完美WORD格式 第一章 原发性肾病综合征【概述】肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是肾小球疾病的一种常见临床类型,以大量蛋白尿(3.5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征(参考内科学)。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性,前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。原发性肾病综合征常见的病理类型有:微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。【临床表现】1、 症状和体征起
2、病可急骤也可隐匿,患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等,部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外,临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。其主要症状为水肿,特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位,如眼睑、颜面等处,然后出现于下肢(常于踝部开始),多为指压凹陷性水肿,严重的可发展至全身,引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系,如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿,应怀疑下肢深静脉血栓形成,但也有部分患者水肿不明显。2、 肾病综合征的主要并发症(1) 感染:感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。其他如结核分枝杆菌、病毒(疱疹病毒等)、真菌的感染机会也明显增多。在严重肾病综合
3、征伴大量腹水时,易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。(2) 血栓栓塞:是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见,部分可呈典型肺梗死表现。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高,可达50%以上,其次为膜增生性肾小球肾炎。(3) 急性肾衰竭:可发生在肾病综合征的不同阶段,但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有:严重血容量不足所致的肾前性氮质血症;缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死;感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎;高凝所致的急性肾静脉血栓形成;肾间质水肿。(4) 代谢紊乱:肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症,蛋白代谢呈负平
4、衡。长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、;甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。【诊断标准】原发性肾病综合征1. 符合(1)尿蛋白3.5g/d或50mg/kg/24小时;(2)血浆白蛋白30g/L;(3)水肿;(4)高脂血症。其中(1)(2)两项为诊断所必需。2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素,如系统性红斑狼疮性肾炎;乙肝相关性肾炎;糖尿病肾病;肾淀粉样变性等。【治疗方案及原则】(一)一般治疗 1、注意休息,保持适度活动,避免感染。2、限水限钠,每日摄取食盐3g以内,禁用腌制食物。3、低脂优质蛋白饮食:适当摄入高质量蛋白质(1g/k
5、g.d),少油、低胆固醇饮食。(二)利尿消肿1轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。2明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用,宜间歇使用。3血浆白蛋白或血浆:建议用于:严重低蛋白血症,单用利尿剂效果不佳者;血容量不足,低血压者;应激状态,如手术后等。4. 渗透性利尿剂:如低分子右旋糖酐、甘露醇,可一过性提高血浆胶体渗透压,加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤,尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用。5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者,可采用血液净化治疗。(三)ACEI和(或)ARB应用肾病综合征患者应严格控制血压,降压的靶目标应低于130/80mmHg
6、,虽然血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)能有效控制血压,降低蛋白尿,延缓肾衰竭进展,降低心血管并发症的发生率和病死率等,但在肾病综合征严重水肿,存在肾血流量相对不足时,应避免使用,以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用,并可根据病情剂量翻倍,降低蛋白尿。(四)激素和细胞毒药物的应用1糖皮质激素 应用原则和方案为:(1)起始足量:常用为泼尼松1mg/kg.d(最大量不宜超过80mg/d),晨顿服。连用8周,FSGS 可用至12-16周。(2)缓慢减量:上述治疗后每12周减5mg,当减至用量为0.5mg/kg.d时,可考虑维持4-8周,再缓慢
7、减量。(3)维持治疗:以最小有效剂量(通常为0.2mg/kg.d)作为维持量,再服用6-12月。肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时,可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。2. 细胞毒药物或免疫抑制剂 激素无效,或激素依赖,或复发的肾病综合征患者,加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗,常用的药物有: (1) 环磷酰胺(CTX):最常用的烷化剂,常用方法为:CTX 0.6-0.8g加入生理盐水500ml,每月一次静脉注射;或口服CTX 2mg/kg.d, 分12次口服。累积剂量一般不超过1012g。注意事项:(1)每12周监测肝功能和血常规,尤其是用药初期; (2)用药当天多喝水及尽量在上午
8、用药可减少出血性膀胱炎的发生。(2) 环孢素(CsA):是神经钙调酶抑制剂,可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为:35mg/kg.d, q12h,大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100200ng/ml左右,服药23个月后缓慢减量,可每月减量25%,至2mg/kg.d维持,疗程为半年至一年。用药期间需密切监测肝肾功能。若Scr较基础值升高30,则应考虑减量(每次调整0.51mg/kg.d)。用药超过3个月无效者,需停药。主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等,肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。 (3) 霉酚酸酯(MMF) 用法
9、为:MMF1.5g/d(体重70kg者推荐2.0g/d,体重50kg者推荐1.0g/d),分2次空腹口服,用36个月后开始缓慢减量。维持剂量为0.5-0.75g/d,维持时间为半年至一年。用药过程中应密切监测MMF副作用。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。 (4) 他克莫司(FK506) 用法为:0.05-0.1mg/kg.d,分2次口服,服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为510ng/ml。用36个月后开始缓慢减量,维持期血药谷浓度46ng/ml。(五) 中医中药治疗(六)其他治疗:防治激素及免疫抑制剂副作用:如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法骨化醇防治骨质疏松等。(七)并发症处理1. 血
10、栓及栓塞(1)抗凝治疗:有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗,特别是血浆白蛋白低于20g/L及膜性肾病患者。普通肝素:肝素以每次1mg/kg(标准体重)加入葡萄糖溶液中静滴,每天1次,每1015天为一疗程,用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间,以凝血酶原时间不超过治疗前12倍。低分子肝素:80100IU/kg/d,皮下注射或静脉给药。口服抗血小板药物和其他抗凝药物,如潘生丁34mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。(2)已出现血栓的患者,应采取积极的溶栓和抗凝治疗 普通肝素:剂量11.5mg/kg/次,每6小时一次。疗程45天后可改为口服抗凝药物。 香豆素类衍化物:华法林推荐24小时内服
11、用,指南推荐剂量为5mg,国内多从3mg开始,视INR值调整剂量,INR值控制在22.5。 溶栓治疗:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内可使用纤维蛋白溶解剂。尿激酶:初剂量:一般为5万IU/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注,每日2次;维持剂量:纤维蛋白原正常值为200400mg/dl,如测定低于200mg/dl,暂停注射1次;疗程710天。使用过程中应严密监测出凝血功能,维持凝血酶原时间于正常的2倍,避免药物过量导致出血的危险。2. 脂质代谢紊乱应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇(如动物油脂)的饮食,可根据患者情况同时使用调脂药,如以胆固醇升高为主,选用HMG
12、CoA还原酶抑制剂;以甘油三酯升高为主的,则选用非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解,使用过程中需注意监测肝功能和肌酶,并避免两类降脂药物同时使用。3.感染在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染,一旦发生感染,应及时应用有效的抗生素积极治疗,必要时停用免疫抑制剂、激素减量。4急性肾衰竭尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急肾衰,具体处理见急性肾衰竭章节。(六)根据病理类型选择治疗方案 (参考2012KDIGO肾小球肾炎指南)(一)微小病变肾病(MCD):1 .推荐糖皮质激素作为初始治疗,建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量80mg/d)或隔日顿服2mg/k
13、g(最大剂量120mg/隔日);2 .如能耐受达到完全缓解的患者,建议起始的大剂量激素至少维持4 周;未达到完全缓解的患者,建议起始的大剂量激素最长可维持至16周;3 .达到完全缓解的患者,建议激素在6 个月疗程内缓慢减量;4 .使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者(如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松),建议CTX或CNIs治疗,方案同反复复发MCD;5 .非频繁复发患者,建议采用与初发MCD相同的治疗方案,重新大剂量激素治疗;6 .反复复发和激素依赖MCD:建议口服CTX 22.5 mg/(kg.d),共 8 周,或CTX静脉给药,如CTX治疗后仍复发或要求保留生育能力的反
14、复复发和激素依赖的MCD患者,建议用CNIs治疗 12 年,CsA35mg/(kg.d)或FK506 0.050.1 mg/(kg.d),分次服用。7 .对不能耐受激素、CTX或CNIs者,建议MMF 0.51.0g/次,每日2 次,治疗12 年。8 . 激素抵抗型MCD建议重新评估导致NS的其他原因。(二)膜性肾病(MN):对膜性肾病的治疗目前有较大的争议。目前较为共识的观点是:对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿,肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗,在进行非特异性治疗(ACEI或ARB药物治疗,存在高危因素如尿蛋白持续8g/d、血浆白蛋白20g/l、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝
15、治疗)的同时,密切观察病情进展;推荐表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者,才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗:1)经过至少6 个月的降压和降蛋白尿观察期内,尿蛋白持续超过4g/d,并且维持在基线水平50% 以上,且无下降趋势。2)存在与NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。3)在确诊后612个月内血清肌酐(SCr )升高30% ,但 eGFR不低于2530 ml/(min*1.73m2) ,且上述改变为非NS 并发症所致。4)对SCr持续 309. 4mol/L(eGFR30ml/min*1.73m2)及肾脏体积明显缩小(长径 8cm)者,或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者,建议避免使用免疫抑制治疗1. 初始治疗不推荐单独使用激素或MMF,推荐采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及烷化剂,疗程6 个月:周期性使用激素/烷化剂方案:第1月甲泼尼龙(1g/d)静脉注射3d,续口服甲泼尼龙(0.5mg/kg.d) 27d,第2月口服CTX 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.150.2 mg /(kg.d)30d,36月重复1