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1、困难气道一、概述二、危害性三、定义和分类四、检查五、分级 六、预测七、处理八、新型的器械和技术一、概述在临床治疗中必须始终保持病人的气道通畅，才能进行有效气体交换，临床上困难气道（airway difficult）病人并非少见，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。如处理不当，轻者治疗或麻醉失败、手术延期、气道损伤等，重者可因严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。二、困难气道的危害性困难气道致无法施行有效人工通气，患者在短时间内可因缺氧而导致心跳骤停，大脑损害甚至死亡。危重患者中尤甚，困难插管喉镜暴露2次以上，其缺氧发生率高达70%。三、困难
2、气道的定义和分类困难气道(difficult airway)是指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO2 90%以上；喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficult tracheal intubation）是指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩通气的地位，把
3、喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难。四、困难气道的检查外部骨性标志测量上下切牙间距 最大张口时上下切牙间的距离，即张口度。正常值应大于或等于3cm；小于3cm，有困难气管插管的可能。下颌骨长度 主要为下颌体的长度。下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。甲颏间距 头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间距离。甲颏间距在66.5cm之间，插管有困难，小于6cm，则难以用喉镜进行插管。胸颏间距 头部后仰至最大限度时，下颌骨
4、颏突至胸骨上缘切迹间距离。距离小于12.5cm，插管有困难。颈部的活动度 头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围。正常值大于90度；小于80度，插管有困难。放射学检查下颌骨舌骨间距下颌骨下缘至舌骨切迹间的距离，即为下颌骨舌骨间距。困难气管插管容易发生在下颌骨舌骨间距较长的患者。颅面角和线的异常 在X线头影测量图上，后鼻嵴至咽后壁垂直距离代表咽腔直径，数值减小，容易出现困难气管插管。 软组织因素荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰，可记录患者坐位或仰卧位的系列图像，有利于患者的术前气道评估。五、困难气道分级。级：可见软腭、咽狭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁，声门完全显露。
5、 级：可见软腭、咽狭弓、悬雍垂，仅能见到声门后联合。 级：可见软腭、悬雍垂根部，仅能见到会厌顶峰。 级：仅能见到软腭，无法看到喉的任何结构。 六、困难气道的预测 1.一般表现：病史，有无肥胖（体重）90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 2.张口度受限： 2.53cm。如颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤、先天性小颌症、小颌伴小口畸形等。 3.颈部活动受限：后仰度后仰度80。如颈椎炎症、脱位、骨折、固定术后、颈前巨大肿瘤、斑痕挛缩、颈粗短、颈背脂肪过多等。 4.头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。 成人通常大于6.5cm插管无困难，66
6、.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 5. 牙列不整：如暴牙、全口无牙、残缺牙等。 6.口、咽、喉部情况：造成口、咽、喉腔狭窄或阻塞的情况有扁桃体肥大、巨舌、肿瘤、炎性肿物、软组织增生肥厚。颌面外伤、喉狭窄性病变，以及先天性喉畸形如喉结过高、喉蹼、漏斗喉等。 7.气管严重受压：颈前巨大肿瘤、血肿、纵隔肿瘤等。 七、 困难气管插管的处理 、病人准备 一般准备：病人心理准备，术前用药，ECG、BP、P、SpO2、吸引装置等。 插管准备：对级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于级和级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片。 局部麻醉：表麻醉药：1%的
7、丁卡因或4%利多卡因。 镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识状态能够配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。 喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。 、术前准备和麻醉用药原则 术前准备：准备纤维喉镜，应急气道如喉罩、经气管高频喷射通气装置等。 麻醉用药原则 a、主要采用全凭静脉和吸入麻醉。使麻醉深度达吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时停止麻醉的病人可很快清醒。b、无面罩通气困难，喉头显露为级的困难插管方法，可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。 麻醉
8、方法： a、 全凭静脉麻醉：芬太尼12ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，缓慢静注诱导。b、 静吸复合，异丙酚2mg/kg，根据病人反应面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸入麻醉剂加深麻醉，应用利多卡因，因为它对抑制喉痉挛等气道反应有特异性的作用。 3.插管方法及其操作要点、直接喉镜 、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。 、逆行性引导法。 、喉罩引导法。 八、新型的器械和技术新型装置主要有喉罩、喉导管、咽气道等。喉罩通气（laryngeal mask airway，LMA）被认为是过去20年中通气装置中最重要的进展。与气管导管相比，插入喉罩对
9、麻醉深度相对要求不高，对患者体位要求也不高，对于有经验的操作者来说，喉罩放置的成功率在80%99.8%之间。新型的直接喉镜 喉镜片的改进主要是针对一些特定的困难气道问题，如张口受限、喉头过高、小下颌、颈部活动受限等，有助于扩大喉部暴露视野，显露声门。杠杆型喉镜(levering laryngoscope)特别设计了一个装铰链的头端，可由镜柄末端的控制杆操作，头端可转动70度，通过挑起会厌改善喉部视野，便于插管。新型的间接刚性光纤喉镜 该类装置设计较为坚固，可控性好，能更好地处理分泌物，容易携带。可应用于经鼻或口插管，清醒或麻醉后的患者，使用时不需要活动患者的头颈部，在颈椎病患者使用中具有明显优点。新型的插管引导技术 Eschmann引导装置在英美十分流行，通过弹性橡胶引导芯引导插管，也可用作换管。Trachlight装置主要靠发光探头引导插管，可以单独使用，也可与其它技术联合使用。目前，困难气道的进展很快，进入了循证医学时代。新器械、新技术的发明和使用，使得原本困难的气道不再困难。但每种技术都有其不同的特点，只有不断增加临床经验，熟练掌握各种方法，才能加以灵活应用。 总之，遇困难气道的病人，要做到安全地实施气管插管全身麻醉，必须做到准确的麻醉前评估，稳妥、合理的方案（包括后备方案）和充分的准备
