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1、1,护理文件书写规范及要求,泌尿外科 唐玉蓉,1,现状,近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。,3,主要内容,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 (卫医政发【2010】7号),卫生部关于印发的通知 (卫医政发【2010】11号),规范
2、护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 (卫办医政发2010125号),护理文书书写的重要性,减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系,提高护理质量,目 的,7,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录,是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据;是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。,护理文书的概念及意义:,8,护理文书书写要求,书写护理文书应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范,病历书写一律 使用阿拉伯数 字书写日期和 时间,采用2
3、4 小时制记录。,护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。,因抢救急危重症, 未能及时记录的, 当班护士应当在 抢救结束后6小时 内据实补记,并 注明抢救完成时 间及补记时间。,护理文书有哪些,体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单,均可以采用表格式,护理文书书写什么,观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情) 为病人做了些什么(护理措施) 做了以后病人又怎么样了(效果评价),一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。 内容包括:,眉栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏,(一)眉栏,内 容,姓名 性别 年龄
4、科别 病室 入院日期 病历号,填写要求,填写整齐,用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表示,不书写计量单位。,住院日期首页第一日需填写年月日 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日,(二)一般项目栏,包括:日期、住院天数、手术后天数等,14,(三)生命体征绘制栏,(1)40-42 之间的记录,红色笔顶格纵向填写患者入院、转入 分娩、出院、死亡等,竖线占两格。 时间的记录精确到分,与医师记录一致,用中文书写。 转入时间,“转入时分”(转入科室填写); 死亡时间,“死亡时分”,15,(2)体温、脉搏、呼吸的绘制,体温 、体温符号:口温以蓝“”表示,腋温
5、以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。 、一般新入院患者测体温4次/日,连测3天 如体温正常改为2次/日,直至出院; 发热:37.0以上者测4次/日,38.0 以上1次/4小时,正常3天后改为2次/日。,(2)体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示 腋温用蓝色“”表示 肛温用蓝色“”表示 体温不升在35线处画蓝叉“”,并与相邻温度相连,在其蓝叉下方画“”,长度不超过两个小格。 若患者长时间离院,在35-34之间用红笔纵向注明“外出”,以后的体温脉搏不再与外出前相连。,体温,17,物理降温30分钟后测量的体温以红圈
6、“”表示,划在物理降温钱温度的同一纵格内,用红虚线与降温前温度相连(下次体温与物理降温前的体温相连),(2)体温、脉搏、呼吸的绘制,18,脉搏 、脉搏符号:以红点“”表示,心率用红“”表示,相邻的脉搏或心率之间用红直线相连。脉搏短绌时,在脉率和心率两曲线之间用红笔填上直线。 、脉搏与体温重叠时,先划体温符号, 再用红色笔在体温符号外划“”。,(2)体温、脉搏、呼吸的绘制,19,(2)体温、脉搏、呼吸的绘制,呼吸 (1)以蓝点“”表示在相应的栏目内 (2)使用呼吸机患者的呼吸以表示,在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用 黑笔画 。,(四)特殊项目栏,大便次数 血压 总入量 总出量 引流量,
7、体重 身高 空格栏,记录患者前24小时的大便次数, 无大便“0” 灌肠“E” 灌肠后大便一次“1/E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次,灌肠后大便两次“1 2/E” 大便失禁或人工肛门“”,大便次数,记录频次 新入院患者应当日测一次并记录,血压,记录方式 收缩压/舒张压 如:130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,记录频次 新入院当日测量一次并记录,无特殊医嘱每周测量一次并记录,体重,特殊情况 如因各种原因不能测量者,在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤()!,新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米(cm),身高,(五)页码,页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写,
8、26,(二)医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令,应由执业医师书写。护士须 及时、准确的执行医嘱,如有疑问的医 嘱,应与主管医师沟通,确认无误后再 执行,并做好谁执行谁签字。 医嘱包括长期医嘱单和临时医嘱单。,27,二、医嘱单,长期医嘱单:包括长期医嘱与长期备用医嘱,前者指医嘱有效时间在24小时以上,当医师注明停止时间后即失效,后者指医嘱有效时间在24小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。,28,二、医嘱单,临时医嘱单:包括临时医嘱与临时 备用医嘱,前者指医嘱有效时间在24小 时内、在短时间内或立即执行,限定执 行时间的医嘱,应在限定时间内执行; 后者指医嘱在12小时内有效、
9、必要时用、 只执行一次,过期未执行则失效。,29,二、医嘱单,一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱,抢救结束后,提醒医生即刻补记在医嘱单上(不得超过6小时),由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱,应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时,可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理
10、、执行日期、时间,并签全名。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明,医嘱处理注意,三、护理记录,概念: 护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,三、护理记录,患者的客观病情包括: 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。,三、护理记录,(一)一般护理记录单(首次评估)书写 1、新入院患者,转入患者的首次记录,必须在患者入院后8小时内完成,使用医学术语;有选项的内容在小方格内打“
11、”。 2、书写要求: (1)眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 (2)入院时间与体温单记录时间一致。 (3) 入院填写入院主要诊断。 (4)入院方式依据实际情况选项。 (5)护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录,要求逐项检查,依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项 (6)填写者签全名,记录时间(年、月、日、时、分),三、护理记录,护理记录单续页 1、是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 2.记录内容与时间相对应,能反应护理过程及护理效果,描述要重点突出、简明扼要。 3.书写要求: (1)眉栏按要求完整填写 (2)新入院患者的首次记录内容 (3)特殊药物,
12、36,(二)危重患者护理记录单,适用范围: 所有病重、病危患者; 病情发生变化、需要监护的患者。,37,(二)危重患者护理记录单,眉栏部分 包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 内容填写,填写说明,38,(二)危重患者护理记录单,内容填写 1.日期 2.时间 3.意识 4.瞳孔,根据患者 实际意识 状态选择 填写,39,(二)病重(病危)患者护理记录单,5.体温:单位为,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 6.脉搏:单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 7.呼吸:单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写
13、数据单位。 8.血压:单位为毫米汞柱(mmHg),直接 在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数 据单位。,40,(二)病重(病危)患者护理记录单,9.入量:单位为毫升(ml) 入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 10.出量:单位为毫升(ml)出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。,41,(二)危重患者护理记录单,11.管路护理: 根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,同时进行导管评估。 12.基础护理:,42,(二)病重(病危)患者护理记录单,13.皮肤情况: 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写
14、 如压疮、出血点、破损、水肿等。 14.其它:根据专科需要补充。,43,(二)病重(病危)患者护理记录单,15.病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况,以及 根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,44,四、护理文书常见问题分析,体温单常见问题 1.与实际情况不符:不测、未按规定时 间测、测量方法不正确,大小便、出入量不问病人自己凭经验估计。 2.漏项:漏填项目、漏画频次。,临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不 一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。,45,四、护理文书常见问题分析,医嘱单常见问题 1.执行无效医嘱: 无处方权的医师开具 不规范的医嘱 2.医生开医嘱的时
15、间与实际不符 3.执行口头医嘱不规范,如:对同一 病人执行不 同医嘱而执 行时间却一 样。,执行医嘱 时间应具 体到分钟,46,四、护理文书常见问题分析,护理记录单书写常见问题 1.格式不规范 2.漏项、编造 3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。,前班出现的病情变化或用药后需继续 观察的,在以后的班次中无相关反映,术前医嘱执行情况等无记录,直 接记录于几点手术完毕返回病房,47,1、通知医生未作处理如何记? 患者心律不齐,已通知医生,未作特殊处理; 患者血压高,已报告医生;,思考题,48,2、告知患者或家属自己做的操作如何记录? (1)、嘱患者勤翻身,防止褥疮发生。 (2)、嘱患者家属24小时留陪护。,思考题,护理记录上的每个字都是责任! 每句话都是证据! 没有被记录即没有发生!,50,记录总原则:切记!,记录客观存在的,不要主观的。 记你所做的,做你所记的。 记录患者陈述的,写你观察到的 维持最新的资料,记录总原则:切记! 三个随时: 有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 ! 三个重点: 客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 ! 三个不能: 主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!,你能做到,将最好的服务送给病人 将最完整的记录留给自己,53,谢谢!,