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1、Acid-base disturbance,酸碱平衡紊乱,纲要,一，代谢性酸中毒 二，呼吸性酸中毒 三，代谢性碱中毒 四，呼吸性碱中毒,一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念： 细胞外液 H+和/或HCO3- 丢失引起血浆 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,1. 产生或补入过多 (1)进食或输入酸 (2)代谢产酸 休克缺氧 乳酸 饥饿.糖尿病 丙酮酸 2. 肾脏排出减少 肾衰 碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍 3. 碱丢失、腹泻等,原因,代谢性酸中毒的分类,AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮症/水杨酸
2、酸中毒 肾功能障碍,轻/中度肾衰 肾小管酸中毒 CA抑制剂 含氯酸性盐,机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,血液及细胞内外离子交换的调节作用,血液的缓冲,H+,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer- HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗,2-4小时起作用，易引起高钾血症,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的代偿调节作用,H,呼吸中枢 兴奋,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰 最大极限：PaCO210mmHg,Pa CO2,肾的代偿调节作用,pH,HCO3
3、-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 由肾脏疾病引起者代偿作用差,常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BBBE负值 pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB 血K,代谢性酸中毒临床表现,代酸对机体的影响,一般代谢性酸中毒, 尿液都为酸性, 但是高血钾引起酸中毒时会出现碱性尿。,肾小管性酸中毒,反常性 碱性尿,治疗原则,预防为主 对因治疗为主，药物矫正为辅 纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生 杜绝或减少碱性液体丢失 纠正措施 选择药物、剂量、速度 轻症口服补碱(碳酸氢钠) 重症血气监护下
4、分次补碱、量宜小不宜大 边纠边查、防止过度 宁酸勿碱,宁酸勿碱？,偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来 缓解组织缺氧 偏碱时容易发生组织缺氧,O2,O2,RBC,碱性药物的选择1,（当PH7.25 时) 1） 5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3，中和酸的作用快 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含钠 限钠 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用 2） 11. 2NaL CH3 CH3 丙酮酸 CHOH+ H2CO3 NaHCO3 + CHOH 肾排出 COONa COOH 糖原异生 肝脏代谢，肾脏排出，肝肾功能不良者慎用,肺,O2,肝,肝,肾,
5、副作用： 心律紊乱 高渗 低钙血症 低钾血症 呼碱代碱,碱性药物的选择2,碱性药物的选择 3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基甲烷 ) CH2OH CH2OH H2N C CH2OH + H2CO3 H3N+ C CH2OH + HCO3 CH2OH CH2OH (1)分子量小( 121 )可进入细胞 (2)不含钠 (3)PH 10 过快呼吸抑制！ (4)增加HCO3降低PCO2 适用于昏迷患者,高血钾、低血糖、低血钙，低血压 皮下注射可发生皮下坏死;,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念： CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱
6、,原因和机制：,呼吸性酸中毒的分类,急性呼吸性酸中毒 急性气道阻塞 急性心源性肺水肿 中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停 慢性呼吸性酸中毒 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺广泛纤维化 肺不张,机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,作用迅速 缓冲作用有限 不能完全代偿,CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 轻/中度慢性呼酸可
7、能代偿,常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2 pH BE负值 ABSB 继发性变化： SB AB BB,持续性头痛,急性呼吸性酸中毒临床表现,胸闷、气促、呼吸困难,缺氧、紫绀,心律失常,1,2,3,4,呼酸对机体的影响,呼酸对机体的影响,防治原则,防治原发病 去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 使用人工呼吸器 改善通气功能，PaCO2 慎用人工呼吸器 肾功能正常者慎用碱性药物,三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,概念： 细胞外液 HCO3-和/或 H+丢失引起血浆HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,代谢性碱中毒的分类,盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利
8、尿剂 ECF/血钾/血氯肾排HCO3- 补充等张或半张盐水 盐水抵抗型代谢性碱中毒 全身性水肿 原发性醛固酮增多症 血钾 Cushing综合征,代碱时机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,OH -,H HCO3-,H2CO3,H Buf - HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3- ,H2O,K+,2-4小时起作用，易引起低钾血症,H+,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的调节,H,呼吸中枢 抑制,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速，24小时达高峰 代偿作用极限：PaCO2至55mmHg,pH,PaC
9、O2 ,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 缺氯/缺钾/醛固酮泌H+尿呈酸性,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BB BE正值 pH 继发性变化：PaCO2 ABSB 血K,代谢性碱中毒临床表现,代碱对机体的影响,代碱对机体的影响,防治原则,四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,概念： 肺通气过度引起血浆H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制,呼吸性碱中毒的分类,急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当 高热 低氧血症
10、 慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病 肺部疾病 肝部疾病,呼碱时机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH ,HCO3-重吸收,泌NH4+,PaCO2 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2 pH BE正值 ABSB 继发性变化： SB AB BB,呼碱对机体的影响,防治原则,防治原发病 精神性通气过度者，酌情使用镇静剂 手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙,单纯性酸碱平衡紊乱小结,护理目标,病人能维持正常的气体交换型态 病人意识清楚、认识力和定向力恢复 病人未出现各种并发症，或已经发生的并发症得到及时发现和处理,护理措施,一维持正常的气体交换型态 1 消除或控制导致酸碱代谢紊乱的因素 2 观察病人呼吸情况，评估呼吸困难程度，以便及时处理 3 体位：适当体位，如半坐卧位，利于呼吸 4 促进排痰 5 紧急处理：必要时呼吸机辅助 二改善和促进病人神志的恢复 1 定期评估病人的认知力和定向力 2 检测血气分析结果，异常及时报告并遵嘱落实各项治理 三预防并发症,Thank you,
