协和课件糖尿病.ppt

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1、2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,1,于 康 中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 临床营养中心,糖尿病的营养治疗 基于“证据”的推荐量标准,New Approaches in medical nutrition therapy for diabetes evidence-based nutrition recommendations & principles.,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,2,Outlines,历史演变 体重及能量控制 供给量标准以证据为基础 膳食设计食品交换份 糖尿病肠内营养 总结,2019/10/28,Dr.Ka

2、ng Yu,PUMCH,3,糖尿病控制及并发症试验(DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),控制血糖是改善临床预后的关键； 营养在治疗中的重要作用： 降低危险度 控制餐后血糖 强化治疗的潜在危险性： 增加低血糖发生的危险性； 体重增加,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,4,能量、膳食宝塔及膳食指南 糖尿病营养治疗的基础,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,5,能量单位及产热营养素,能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位 1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡4.18千焦耳(KJ) 产热营养素： 蛋白质： 1g产热4

3、Kcal （占总热量的10%） 脂肪： 1g产热9Kcal （占总热量的30%） 碳水化合物: 1g产热4Kcal （占总热量的60%）,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,6,目前的问题,营养素推荐量标准是否基于足够的证据(evidence)，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,7,为什么要强调证据？,Evidence-based Medicine，EBM (循证医学/证据医学) 改善临床预后 (clinical outcome) 改善生活质量 (quality of

4、life) 改善功效比值 (cost-effect ratio),2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,8,糖尿病营养治疗历史回顾,1915-1921：“完全饥饿疗法” 1921-1950：“单纯主食控制法” 1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。 1994-今：建立良好生活方式(life style),2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,10,营养治疗的基本构成,能量控制体重改变 (切入点) 血糖控制糖类缓释系统 脂肪控制脂肪类型及总量的控制,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,

5、11,控制体重 营养治疗的切入点,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,12,理想体重 (ideal body weight, IBW),Broca公式： 身高(cm)-100 Broca改良公式： 身高(cm)-105 平田公式： 身高(cm)-1000.9 Broca公式不适于中国人 Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者,在理想体重的基础上， 1999年ADA提出： 合理体重 (reasonable weight, RW ),在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。 ADA于1999年提出“合理体重

6、”的概念。 合理体重(reasonable weight, RW )系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。 该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。 与传统的IBW相比，RW似更为现实。,10/28/2019,Dr.Kang Yu,PUMCH,14,体重指数(body mass index, BMI) BMI=体重(kg)/身高2 (m2) BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 已有中国健康人BMI正常参考值标准 (与WHO、东亚标准不同),体重的评定指标BMI,BMI的评定标准 ( WHO标准 ),等级 BMI值 肥胖III级 40 肥

7、胖II级 30-40 肥胖I级 25-29.9 正常值 18.5BMI25 营养不良I级 17.0-18.4 营养不良II级 16.0-16.9 营养不良III级 16,Feinle C, et al. Gut 2001;48: 347 Feinle C, et al. Am J Physiol 2000;278: R1217-23.,BMI的评定标准(中国推荐标准),等级 BMI值 肥胖 27 超重 24.0-26.9 正常值 18.5BMI23.5 营养不良I级 17.0-18.4 营养不良II级 16.0-16.9 营养不良III级 16,国际生命科学会中国研究组，2003,2019/1

8、0/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,17,总能量计算 营养治疗的核心,计算成年糖尿病人每日热量：简单方法,“ 2要素 ” =体重+活动强度 轻体力 中体力 重体力 消瘦 35 40 45 正常 30 35 40 肥胖 20-25 30 35 (kcal/kg体重),确定单位热量后, 乘以体重, 得出总热量,根据实际体重与IBW比判断,热量计算“5步骤” 举例说明,无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁， 已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。 步骤1 计算理想体重=1701000.9=63(公斤) 步骤2 判断是否肥胖或消瘦： 体重80kg 理想体重120%，属肥胖 步

9、骤3 判断活动强度：轻体力活动 步骤4 根据体重和活动强度 查出每kg理想体重需要的热量为2025千卡 步骤5 计算总热量=20kcal/kg理想体重63公斤 =1300千卡/日,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,20,基于“证据”的各类营养素供给量标准和治疗原则,蛋白质摄入标准,近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在1520 尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。 现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：1.0g/kg/day，能量比为10-15%。 肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/da

10、y。 小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可延缓GFR的降低。,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,22,基于证据的推荐量标准,主要的A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。 主要的B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。 主要的C级证据：应避免蛋白质产热比高于20。 专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,23,高CHO饮食(60%)对2型

11、DM的不利影响 (1994年，ADA提出糖类产热比应达到6070% ),Glycemic profile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出 Lipid profile： 降低HDL，增高VLDL，增高TG,Coulston, et al. Diabetes Care, 1989, 12,2019/10/28,Dr.Kang Yu,PUMCH,24,替代碳水化合物的营养素,脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA 碳水化合物：缓慢吸收的多糖 蛋白质,SFA和胆固醇,首要问题: SFA和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。 对37项研究的meta分析表明: SFA 10+胆固醇 300m

12、g: 血浆胆固醇、LDL和TG分别降低10%、12和8%. HDL无变化。 SFA 7+胆固醇 200mg: 血浆胆固醇、LDL和TG分别降低13%、16和8%. HDL下降7. 尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。,Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632,单不饱和脂肪酸 (MUFA),Meta分析(荟萃分析)结果显示： 顺式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白,Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378,MUFA替代部分CHO的临床研

13、究,1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病 改善血糖 降低胰岛素用量 增加HDL 降低TG,改善DM的代谢 降低大血管并发症,Garg, et al. NEJM, 1988 Peters, et al. Am J Med, 1989 Harley, et al. Clin Res, 1989,多不饱和脂肪酸 (PUFA),PUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; PUFA与SFA的比较研究: PUFA组的总胆固醇和LDL均较SFA组显著降低; PUFA和MUFA的比较研究: PUFA组的总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高.,Madigan C, et al.

14、Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477,N-3 (-3) 多不饱和脂肪酸,Meta分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致血浆LDL胆固醇增高。 故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血浆LDL胆固醇。,Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998, 21:494-500,植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长

15、，因此，在食品工业中得到了广泛应用。 在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸”。,反式不饱和脂肪酸(trans-UFA),反式不饱和脂肪酸(trans-UFA),调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比约为2.6，trans-UFA占总脂肪量的7.4. 现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似. 故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.,Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998,Allison DB, et al. J Am

16、 Diet Assoc, 1999, 99: 166-174,人体及动物实验一致： 增加LDL； 增加血小板凝聚 增高脂蛋白 增加体重 增高胆固醇转移蛋白(CTP) 动物实验： 精子形态异常 降低HDL,反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响,营养成分对血脂的影响,饱和脂肪 胆固醇 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 鱼油 单糖、双糖 膳食纤维 反式脂肪酸,升高LDL胆固醇 升高LDL胆固醇 降低胆固醇，升高HDL 降低胆固醇，降低HDL 降低甘油三酯 升高甘油三酯，降低HDL 降低胆固醇 升高LDL胆固醇,不同条件下脂肪供给标准,体重和血脂正常者： 限制脂肪产能比小于30%。 SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。 每日胆固醇摄入