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1、卫生部结直肠癌诊疗规范解读,综合NCCN指南2017版的一些认识,结直肠癌的诊断流程,病史体征,体格检查 （强调直肠指检）,实验室检查 血尿粪、肿瘤指标,疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术,明确诊断及分期后按不同分期治疗,影像检查： BE、超声、CT/MRI、 PET-CT*,内窥镜检查 活检病理,cTNM 是临床分期， pTNM 是病理分期； y TNM用于接受新辅助 治疗后的肿瘤分期 rTNM用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者,结直肠癌分期 T分期,Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵
2、犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌分期 N分期,Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌分期 M分期,Mx 远处转移无法评价 M0
3、无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,直肠癌术前分期准确性,_ T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM DM _ MRI + + + + - EUS + + + - - CT + + + + + PET + + + + + _ 摘自ASCOGI 2010文集 P42。 EVMI -extramural venous Invasion,直肠癌的术前评价,推荐MRI或经直肠腔内超声 提供结肿瘤的临床分期 明确与周围脏器的关系 评价肿瘤对各种治疗的反应,肿瘤距环切缘 2mm,
4、结直肠癌分期,腺瘤可疑恶变处理流程,是,否,直肠癌经肛切除标准,期结直肠癌处理流程,/期直肠癌处理流程,所有病例均需定期观察随访,/期结肠癌处理流程,可切除的同时性肝/肺转移处理流程,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,不可切除同时性肝/肺转移处理流程,监测随访,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,异时性转移的结直肠癌处理,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,化疗,可切除异时性转移的结直肠癌处理,若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案,转移灶不可切除的结直肠癌处理,是,否,检测与随访流程,病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次 监测CEA
5、*、CA19-9，每3-6个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆超声、胸片每36个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆CT或MRI每年1次 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除 PET-CT不是常规推荐的检查项目,复发转移处理流程,可切除的切除，不可切除的放化疗综合治疗,结直肠癌的新辅助治疗,推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/
6、LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。,结直肠癌肝转移新辅助化疗,结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗 化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌辅助治疗,I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 高危因素：组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(
7、少于12枚)。 神经周围浸润新增为全身复发的高危因素。（2011NCCN指南）,分级与组织学类型的关系,期结直肠癌的辅助治疗,无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,期结直肠癌患者辅助治疗,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx方案。 贝伐单抗、西妥昔单
8、抗、帕尼单抗或伊立替康不应该用于II期或III期患者的辅助化疗，除非是临床试验。 化疗不应超过6个月。,直肠癌辅助放化疗,T3-4或N1-2距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。,晚期/转移性结直肠癌化疗,在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者,左半结肠癌患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。,
9、晚期/转移性结直肠癌化疗,晚期/转移性结直肠癌化疗,不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。 如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。,晚期/转移性结直肠癌化疗,结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。 术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。,化疗药物使用的一些问题,若FOLFOX或Cap
10、eOX治疗3个月后或如果出现严重的神经毒性（3度）时，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂。 尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值，因此不常规推荐EGFR检测。,化疗药物使用的一些问题,具有V600E BRAF突变的患者，似乎预后更差。现时有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。 如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗。,几种常用的化疗方案,FOLFOX mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2静脉
11、输注2小时，第1天 LV 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时） 每2周重复,几种常用的化疗方案,CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2，第1天 卡培他滨8501,000 mg/m2，每日2次，持续14天 每3周重复 卡培他滨 单药方案 2,0002,500 mg/m2/天，分两次口服，第114天，随后休息7天 每3周重复,几种常用的化疗方案,FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉输注3090分钟，第1天 LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时） 每2周重复,疾病及治疗的远期后遗症处理,慢性腹泻或失禁：考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。 奥沙利铂相关神经病变： 若有持续疼痛，考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。 盆腔放疗后骨质病变：盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。,
