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1、内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则第一章 坚持医院公益性评审标准评审细则备注一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；医院的床位： 1）.三级甲等医院：1000张；三级乙等医院：500张；2）.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米；三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米；2.医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息；3医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量；4医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的
2、诊断治疗技术的学科和数量；5体现重点学科水平的代表性技术的开展例数,详见第七章；6诊疗设备、环境条件的利用率及临床医生对其诊治支持的满意程度；7医护技人员与床位的比例, 详见下；。8患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）出院患者满意度90、门诊患者满意度90；9通过调查问卷或行业问卷检查对医院或某专业学科的认同程度（包括同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的排列、住院时间等）。出院病人综合满意度85%为一票否决指标（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小
3、时急诊诊疗服务。1统计急危重症和疑难疾病病人来源、服务数量；2医院有能够开展的急救或疑难诊治的病种项目和技术。3医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合自治区级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于自治区前列。3、诊疗科目设置：一级临床科室：急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科（含疼痛科）、康复科、感染科；二级临床科室：内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设3个以上专科，三乙另
4、设2个以上专科；外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设2个以上专科，三乙另设1个以上专科；妇产科：妇科、产科；儿科:2个以上专科（新生儿科，）；中医科；蒙医科；4、卫技人员配备：开放床位：卫技人员=1：1.15以上；开放床位：病房护士（含合同制执业护士）=1：0.4以上；卫技人员学位数：三甲医院：博士数：3 ；4在历次的医院年度校验均获得通过；3有自治区级或国家级临床重点专业学科：三级医院：厅局级以上2个；5参加自治区级或国家级专业技术质量控制中心工作；6具备开展第三类医疗技术的能力；7三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书（包括学科、中心和
5、第三类医疗技术）。无新生儿科为三甲否决指标无自治区级或国家级临床重点专业、学科为三甲否决指标（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列。1医技科室人员、项目、设备配置符合三级医院基本标准，能够满足临床科室需求：1）.医院至少应设以下医技科室：药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、核医学科、消毒供应室、营养科、病案室和相应的临床功能检查室；2).主要医技科室卫技人员配置； 3).开展项目符合三级医院标准：三级甲等医院：开展项目500项；三级乙等医院：开展项
6、目400项；三级乙等医院须开展临床检验常规项目和肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、生化、免疫、微生物及血气分析、骨髓及细胞化学、分子生物学、发光技术、特种蛋白、同工酶、细菌-内酰胺酶、厌氧菌、药物浓度、脂类全套、心肌标志物、溶血及凝血因子、微量元素等检测及真菌培养等合计400项；三级甲等医院增加细胞因子及表面抗原、细胞免疫分型、异常血红蛋白和细胞遗传学、基因变异、自身免疫性疾病、酶或同工酶检测；2重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列，详见第七章。开展项目不符合三级医院标准为否决指标二、科学规范的医院内部管理机 制（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。查验医院有无公益
7、服务内容和项目，是否认真落实。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1查验是否规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实；2是否为住院医师规范化培训基地。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1查阅病历，考核医院诊疗行为是否规范；2查阅病历，考核医院是否按照卫生部相关文件规范开展临床路径和单病种质量控制，单病种管理6个病种。未按照卫生部相关文件规范开展临床路径和单病种质量控制，将停止评审（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1现场查验医疗服务
8、系统与流程是否科学、规范；2现场查验患者诊疗过程是否存在“三长一短”现象。3调阅相关资料，查验患者平均住院日情况，三级医院平均住院日15天。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。抽查处方（医嘱），考核医师处方是否规范及基本药物是否得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。检查医院特需服务项目及床位数，考核其规模及规范性；特需专家门诊总量占总体专家门诊量10；住院特需床位数量占总体编制床位数量10；特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊频次1：1。特需服务：医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足
9、群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括特需病房、专家门诊等形式。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1. 将对口支援县医院工作纳入院长目标责任制与年度工作计划；2. 切实提高受援医院的技术水平与专科建设，使受援医院能完成80%以上专科技术服务项目；3. 医院应按受援医院功能任务，制定提高支援医院适宜技术能力的三年建设工作计划，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持；4. 将对受援医院援助情况纳入考评范围；5. 医院有专门部门和人员负责对
10、受援医院支援工作；6. 有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。未及时完成对口支援等政府指令性任务的为否决指标（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.对受援医院的管理人员进行培训；指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术；2. 支持受援医院整章建制，重点是建立与完善医疗质量与患者安全管理的制度与流程；3. 根据需要，建立与实施院际会诊与转诊制度。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1. 医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群
11、下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实；2. 目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。1. 医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调体制；2. 医院有各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供连续、高质医疗服务；3. 建立规范的急性冠脉综合征、重创伤、脑血管意外及群体性（3 人以上）伤、病、中毒“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案
12、；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令任务明确抢救小组人员的联络方式和到位时间，有定期演练和记录；4. 考核医院年度绿色通道就诊的各种危重症患者的数量、病种、预后质量等情况；5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人医疗资料（转交接诊疗记录）的完整性、连续性、可查阅性。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1. 针对本地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询及救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果评价； 2. 医院接受各级行政部门指派的公益活动项目、参与人员数量及服务人数的相关记录资料；是否受
13、到各种嘉奖；3. 医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等记录；4. 设计问卷：为本地区公众、各级政府部门、福利部门等所提供公益活动的满意度调查。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。1. 根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区的双向转诊协作机制，有具体实施方案；2. 医院有双向转诊病人的接洽、诊治资料及传送工作制度与流程；3. 建立健全实施双向转诊病人信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监
14、测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1. 医院建立向卫生行政部门报送数据与其它信息的制度与流程，相关人员知晓并能认真执行；2. 医院有核查具体措施保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行；3. 医院对报送虚假数据与信息有承担责任的规定，相关人员知晓。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。根据各级政府要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。未及时承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和未积极配合突发公共卫生事件防控工作为否决指标。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组及医院应急指挥系统，明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立制定和完善各类应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制，提高快速反应能力。1.编制医院突发事件应急预案，单项应急处置流程；2.建立医院应急工作领导组织体系和管理机制；3.明确负责应急管理日常工作的部门； 4.相关记录、资料完整。 （三）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.定期开展应急培训、应急演练，有培训、演练记录；2.医院进行全员应急管理再教育，再培训；有相关记录。（四）进行应急物资和设备的合理储备。1.应急物资储备；2.有应急车辆；3.配置应急救治设备
