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1、查 对 制 度,1临床科室,1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄 1.2执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。摆药后必须经第二人核对，方可执行。 1.3清点药品时和
2、使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（片剂；无变质 安瓿注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者） 1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌 1易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史使用 2毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定。护士要经过反复核对 用后安瓿及时交回药房 2 给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药
3、物操作指引及药物配伍禁忌表。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 l.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。,查对制度,认真核对交叉配备单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对无误后执行。 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与
4、病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单标签上修改，应重新填写正确化验单及标签。 取血查对制度。 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入辅上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。,查对制度,2手术室： 2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成 后方可手术。 2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。 2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当 严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核
5、对无误后双方签字确认 2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前 和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师 主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。,查对制度,2.6实施手术安全核查内容及流程。 2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病
6、历逐项核对并回答。 2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 2.6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。,查对制度,2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。 2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。
7、2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。 2.10医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。,查对制度,2.11手术安全核查表完成后须归入病案中保存。,查对制度,3药房： 3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年
8、龄，并交代用法及注意事项。,查对制度,4输血科： 4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。 4.3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名(或条形码)、血型，血液品种，采血Il期及时期，有效期及时间，血袋编号(或条形码)，储存条件。,查对制度,5检验科： 5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
9、5.4检验后，查对目的、结果。 5.5发报告时，查对科别、病房。,查对制度,6病理科： 6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4发报告时，查对单位。,查对制度,7医学影像科： 7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位目的。 7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间角度、剂量。 7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。 7.4发报告时，查对科别、病房。,查对制度,8理疗科及针灸室： 8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种
10、类、设置、时间、皮肤。 8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,查对制度,9供应室： 9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。 9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 l0特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)： 10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 l0.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 l0.3发报告时查对科别、病房。,查对
11、制度,11其他科室： 应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 12建立使用“腕带”作为识别标志的制度。 12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。 12.2 “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。,护理工作制度,一 护理部工作制度(试行) 1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2.护理部负责全院护理人员的
12、聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。 3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。,护理工作制度,7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有 质量检查、汇总，对问题
13、持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决 实际问题。 8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及 至各级各类护士。 10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。 11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。 12.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。,病房管理制度(试行),1.病房护理工作由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随
14、意变动。 4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作。 5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点， 如有遗失及时查明原因，按规定处理。,分级护理制度,1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力， 确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理 和三级护理。 2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者 的情况变化进行动态调整。 3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的
15、诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 4.护士实施的护理工作包括： 4.1密切观察患者的生命体征和病情变化； 4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4提供康复和健康指导。,分级护理制度,5.分级护理原则： 5.1特级护理： 5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2重症监护患者； 5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者； 5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情
16、的患者； 5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者； 5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,分级护理制度,5.1.2护理包括以下要点： 5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3准确测量24小时出入量； 5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6实施床旁交接班。,分级护理制度,5.2一级护理： 5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者； 5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者； 5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 5.2.2护理包括以下要点： 5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化； 5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.2.2.3根据医
