《11空巢老人调查问卷[1]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11空巢老人调查问卷[1]（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、宝鸡市老年人生活状况调查敬爱的老年朋友： 您好！为了更好地了解老年人，尤其是空巢老人的生活状况，宝鸡市老年事业局开展此次问卷调查，感谢您提供以下信息，我们承诺为您的数据保密，感谢您对调查工作的配合！ 宝鸡市幸福老人指数体系建设领导小组 2010-1-141、 您现在的住址：宝鸡市_区_街道_社区2、 性别：1）男 2）女3、 年龄： 周岁4、 婚姻状况 1）在婚 2）未婚 3）丧偶 4）离异或分居 5、 受教育程度1）小学以下 2）初中 3）高中及中专 4）大专、本科以上6、 目前的就业情况1）全职 2）兼职 3）完全离退休 4）下岗、失业、无业人员 7、 退休前的职业1）行政机关 2）事业单
2、位 3）企业 4）务农 5）个体工商户 6)无职业 7）其他_8、 您目前的居住情况1） 自己一个人在家居住 2） 与老伴单独住在一起 3） 与子女同住4）住养老院或老年公寓 5）其他_ _9、 您是否与子女一起生活（是，不是）？如不是，与子女分开住的原因（可多选）1）子女在外地求学、就业、打工、经商等 2）习惯不同，分开住自由 3）自己有房子，或者子女的房子不够住 4）与子女关系不好 5）子女工作忙，不想加重子女负担 6）无子女 7）其他原因(请注明)_ _10、 您每月的收入大概多少？1）300元以下 2）301-500元 3）501-700元4）701-900元 5）9011200元 6
3、）1201-1500元 7）1501-2000元 8）2001-3000元 9）3000元以上11、 主要经济来源（可多选）1）再就业的劳动所得 2）退休金 3）银行储蓄 4）子女赡养 5）城市最低生活保障金 6）房屋租金 7）配偶的收入 8）其他（请注明） 12、 你拥有什么类型的保险（可多选）1）社会养老保险 2）社会医疗保险 3）财产保险 4）人身保险 5）其他（请注明）_ _13、 您每月的生活费用是_元/月。其中，医疗费用大概是_元/月。14、 您觉得您的身体状况属于1）非常健康 2）比较健康3）一般 4）比较差5）非常差15、 您（长期）患有下列那种慢性病吗？（可多选）1）没有2）
4、高血压3）糖尿病4）脑血管病 5）慢性支气管炎 6）骨关节炎 7）冠心病 8）前列腺炎 9）其他 （请注明）16、 您现在最担心的事情（可多选）1） 子女的求学、成家、立业 2）自己以后生活无法自理时没人照顾 3）自己突然犯病，没人在身边 4）医药费负担不起 5）与子女无法沟通 6）自己或老伴的身体健康 7）没有什么可担心的 8）其他 _ （请注明）17、 您出现过以下哪些情形？（可多选）1）觉得自己老了，别人看不起自己 2）觉得自己老了，不中用了 3）经常与人发生冲突 4）找不到合适的倾诉对象 5）与周边的环境不相适应 6）没有出现过以上情形18、 您日常生活的自理程度1）完全能自理 2）偶
5、尔需要帮助 3）经常需要帮助 4）基本不能自理19、 谁在帮助您料理生活？（可多选）1）自己 2）配偶 3）子女 4）朋友或者邻居 5）保姆或者钟点工 6）社区老年人照护员7）养老机构的工作人员 8）其他人_ 20、 您是否有雇佣保姆或者钟点工？1） 有 每月_元/每小时_元 2 ） 没有 21、 您没有雇佣保姆或钟点工的原因？1）不需要，自己可以照料自己 2）不需要，家里人可以照顾 3）需要，但是有经济困难 4） 需要，但是找不到合适的 5）其他 22、 您享受过或者有打算享受下列服务吗？（可多选）1） 基本生活照料，如提供食物配送服务 2）基本医疗卫生服务，如家庭病床，送医上门 3）社区文
6、化娱乐休闲设施 4）其他（请注明）_ 5）目前都不需要23、 如果使用上述服务，您觉得费用多少能接受？1）50元以下/月 2）50100元/月 3）200500元 /月 4）500元/月以上 5）不清楚24、 您最愿意采取的养老方式？1）与子女同住 2）自己在家 3）进养老院或老年公寓 4）居家接受上门养老服务 5）说不清楚 25、 您是否有想过入住养老公寓、养老院等养老机构？ 1）有想过 2）没有想过 26、 您入住或打算入住养老院或者老年公寓的原因（可多选）1）身体不好，子女不能照顾，需要养老机构的帮助 2）没有子女 3) 养老机构里有朋友、能跟同龄人交流沟通 4）养老机构设施齐备、生活充
7、实 5）其他_ _27、 如果入住养老院，您能承受的费用是多少元每月？1）400元以下 2）500-600元 3）700-800元 4）800-900元 5）1000元以上28、 您对养老院或老年公寓的设施和服务满意吗？（入住养老院者回答）1）非常满意 2）比较满意 3）一般 4）不太满意 5）非常不满意29、 您如果入住老年公寓，或者已经入住老年公寓，您会选择什么样的就餐方式？1） 自己在居室内烹调食品 2）公共食堂就餐 3）送餐 4）其他 30、 你不愿入住养老院的原因1） 身体状况好的时候没有必要去 2）养老院的生活气氛不好，缺乏其他年龄层次的人，比较单调 3）怕闲言碎语，觉得没面子 4
8、）其他_ 5）不清楚31、 您平时一般做什么活动，大概花多少时间（只需填写小时数）？活动项目总共花费时间活动项目总共花费时间电视、听广播、聊天、打牌、逛街读书看报、琴棋书画、老年学校、花鸟、钓鱼、摄影体育锻炼志愿者活动、公益活动32、 妨碍您参加休闲活动的因素有：（可多选）1）经济条件有限 2）居住地附近无休闲场所或交通不便 3）不感兴趣或者缺乏必要的技能 4）身体健康问题 5)没有伴 6）休闲场所人太多、休闲设施维护不好 7）其他_ _33、 对自己的休闲生活是否满意?1）非常满意 2）比较满意 3）一般 4）不满意 5）很不满意34、 您拥有以下哪些项目？（可多选）1） 国库券 2）基金 3）股票 4）商业保险 5) 投资房产6） 其它（如彩票、古玩、外汇等）_ 7）都没有35、您对于社区在老年人服务方面有何看法或建议？ 36您最希望政府当前在哪方面提供服务？ 6
