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1、神经症,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。 症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。 自知力完整或基本完整，病程多迁延。 各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,43 神经症,严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如
2、精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,神经症的分类,43.1 恐惧症(恐怖症) 43.2 焦虑症 43.3 强迫症 43.4 躯体形式障碍 43.5 神经衰弱 DSM-（美国精神病分类第版）取消神经衰弱的诊断,43.1 恐惧症(恐怖症),是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。 病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,43.11 场所恐惧症,害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具(如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述
3、情境时没有即刻能用的出口。,43.12 社交恐惧症 (社会焦虑恐惧症),(1)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等)； (2)常伴有自我评价低和害怕批评；,43.13 特定的恐惧症,害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物(如昆虫、鼠、蛇等)、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；,恐惧症的治疗,1、药物治疗 丙咪嗪50100mg，qdbid 阿米替林25100mg/d 百忧解20mg/d,2、心理治疗,(1)行为疗法 系
4、统脱敏，暴露冲击 (2)森田疗法 采取不怕、不理、不对抗、顺其自然的态度 (3)认知治疗,附：典型病例,某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套，此后更羞于见人。,恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课
5、时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。,体查无特殊。 精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。,诊断：恐惧症(社交恐惧)。,43.2 焦虑症
6、,是一种以焦虑情绪为主的神经症。 主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 焦虑症的焦虑症状是原发的。 凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。 其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。,43.21 惊恐障碍,是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。 这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,43.21 惊恐障碍症状,发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；
7、在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,43.21 惊恐障碍,病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准 (1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； (2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,43.22 广泛性焦虑,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神
8、经症状、肌肉紧张，及运动性不安。 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,43.22 广泛性焦虑 症状,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。,43.22 广泛性焦虑,病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 (1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； (2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,焦虑症的治疗,1、药物治疗 (1)多虑平25mg100mg/天， 硝基安定510mg/晚， 安定，心得安 (2)中药 枣仁15，川芎6，知
9、母9 云苓15，甘草6， 龙骨30（先煎）,2、心理治疗,(1)放松疗法、生物反馈疗法、音乐疗法 (2)认知疗法 (3)精神分析疗法 (4)运动治疗：每天跑步、做操、打太极拳2030分钟,附：典型病例,杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。,热心工作、爱护学生，但却常为一点小事
10、大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。,一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患
11、者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。,病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。 家族病史不详，自称一家都是急性子。 体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。 精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻
12、觉、妄想，智力正常，自知力充分。 实验室检查无特殊发现。,诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。,43.3 强迫症,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制； 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,43.3 强迫症症状,(1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；或以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； (2)病人称强迫症
13、状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,43.3 强迫症,病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 (1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等 (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,强迫症的治疗,1、药物治疗 氯丙咪嗪50200mg/d 阿米替林25100mg/d 百忧解20mg/d 奋乃静212mg/d,2、心理治疗,(1)森田疗法 对强迫观念：采取不怕、不理、不对抗、顺其自然的态度 (2)行为疗法 对强迫动作：系统脱敏，对抗 (3)认知
14、治疗：如矫正不良性格，要求做到：大事清楚，小事糊涂；不要“难得糊涂” (4)环境治疗：有条件者可适当改变工作或学习环境,附：典型病例,某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。 患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精，偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，担任班长吧，影响学习；不担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗转通宵、权衡利害，终于决定辞职，但
15、次日起床，又犹豫不决了。,如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信判断无误方才宽心。,某日借别人的
16、桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”，事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”，便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后总想要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。,该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴(因患者听说按压此穴可以起死回生)。患者知道已经医院抢救，病人已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中，才能一了心愿。患者在痛苦的自我控制之下，才未具体行为。 精神检查：患者神清、合作、情感反应适度，自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。求医迫切。未发现精神病性症状。 实验室及
