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1、感染性休克的麻醉管理1例,患者女性，56岁 主诉：大便带血1周。 简要病史：患者因“大便带血1周”入院，病理活检为“直肠癌”，在全麻下行直肠癌根治术，术后转ICU监护。术后第5天3pm，出现下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查体：血压测不出，全服膨隆，压痛、反跳痛明显，查血常规“WBC：22.310e9/L，NE 89%,Hb78g/L，PLT 8210e9/L”，血气分析“PH9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（静脉血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，诊断“感染性休克”，给予中心静脉穿刺置管，快速输注复方氯化钠，并泵入去甲肾上腺素，静滴碳酸氢钠纠酸，经上述
2、抢救后于8:30pm，行急诊剖腹探查。,病史简介,入手术室时：T 38.1 ，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢湿冷，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率169次/min，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。,如何选择麻醉诱导方案？,问题：,麻醉诱导方案,选择静吸复合气管插管全身麻醉。 麻醉诱导： 依次静脉给予力月西1mg、舒芬太尼10mg、顺式阿曲库胺7mg、依托咪酯4mg，IV。,术中麻醉监测,ECG、HR、心律 NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVV SPO2 CVP，联合AP
3、CO，监测SVRI T（体温）、尿量 PETCO2、VT、RR 血气、电解质、乳酸,剖腹探查： （1）空肠梗阻，炎症反应明显，部分坏死 （2）肠腔积气、积液明显 （3）可见较多渗出物,行空肠部分切除 腹腔冲洗,术后病检： 空肠肠壁出血性坏死，伴炎细胞浸润、部分区域伴脓肿形成,诊断：1.直肠癌术后 2.小肠梗阻伴坏死 3. 感染性休克,该患者病理生理特点,1.肠梗阻,2.腹腔感染,1.不能进食、大量呕吐：体液丢失 2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多 3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降,问题,1.术中麻醉如何维持？ 2.血管活性药物如何使用？ 3
4、. 循环、呼吸的管理？,术中用药,麻醉维持 术中给予丙泊酚1-1.5mg/kgh持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin，间断给予七氟烷0.6-1.0%静吸复合麻醉。 其他药物 (1)去甲肾上腺素，泵入：0.48ug/kgmin； (2)肾上腺素：0.08ug/kgmin； (3)氢化可的松：300mg ivgtt； (4)血钾3.2mmol/L，给予：10%KCL10ml+门冬氨酸钾镁10ml； (5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体； (6)经外周静脉补充血浆。,术中液体管理,术中补液总量4300ml，其中 输血、血浆：1200ml 补液：3100ml 术中总出量：700ml 失血
5、：100ml 尿量：600ml,术中管理,循环管理 经过使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，维持血压105/56mmHg，HR109次/min。 呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 频率15次/min，VT：450ml,术中血气,术后治疗,术后转入ICU监护治疗 抗感染治疗：碳青霉烯类。 补液。 支持：白蛋白、血浆、红悬。 血管活性药物：去甲、硝甘。,经在ICU治疗共8天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部无压痛和反跳痛，双下肢不肿。 辅助检查： WBC：5.810e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，P
6、LT：89 10e9/L，血气分析正常。 转回病房，目前一般情况良好,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327,相关概念,脓毒症 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织造成损伤的病理生理过程及一组临床表现。,严重脓毒症 脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 脓毒性休克 充分液体复苏后仍持续低血压,证据等级和推荐强度,证据等级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见,推荐强度 1 强 （recommend） 2 弱 （suggest
7、）,主要内容,液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗,液体复苏（1）,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 ， C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct30%。 ( 2， C ),胶体和晶体补液治疗同样有效 ，无优劣之分（1 B）
8、对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）,液体复苏（2）,血管收缩药,动脉平均压应65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）,正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）,皮质
9、类固醇,氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）。 氢化考的松优于地塞米松（2 B）。 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D）。 皮质激素的用量不应超过氢化考的松 300mg/d （1 A）。 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）。,血制品的使用,成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（
10、2 D） 反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L,小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C） 容许性高碳酸血症（1 C） 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C）,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C） 无创通气应用指征（2 B） 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自
11、主咳痰 拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验 反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,血糖控制,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl ，即8.4mmol/L（2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）,碳酸氢钠,组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B）,小 结 感染性休克的麻醉管理,早期发现、积极处理原发病。 药物：麻醉诱导、液体复苏、激素、血管活性药物。 支持治疗、血糖控制、呼吸管理。 常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定,
