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1、周围血管和淋巴管疾病,第599624页 课时 2 学时 普通外科 主治医师 伊建奎,成都医学院课程班临床理论大课 外科学 第49章,目的要求,1、掌握血栓闭塞性脉管炎的治疗原则，下肢静脉曲张的临床表现、诊断及治疗原则； 2、熟悉血栓闭塞性脉管炎的病因、临床表现及诊断，的概念及临床表现，深静脉血栓形成的概念； 3、了解下肢静脉解剖，静脉曲张的并发症及处理，下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗，深静脉血栓形成的诊断、治疗； 4、自学：周围血管损伤，动静脉瘘，下肢淋巴水肿。,主要内容,1、概论 2、周围血管损伤（自学） 3、动脉疾病（动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合症自学） 4、静脉疾病
2、 5、动静脉瘘（自学） 6、下肢淋巴水肿（自学）,第一节 概论,定义：指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。包括动脉和静脉的狭窄、闭塞、扩张、损伤、畸形等病变。,临床表现,疼痛 肿胀 感觉异常 皮肤温度改变 色泽改变,疼痛,间歇性疼痛 肢体活动:间歇性跛行，跛行时间 肢体体位：与心脏平面有关（动、静） 温度变化：与环境温度有关 持续性疼痛 动脉性静息痛 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性静息痛,浮 肿,静脉性浮肿 淋巴水肿,感觉异常,沉重 感觉异常 感觉丧失,皮肤温度改变,动脉性阻塞病变：皮温降低 静脉性阻塞病变：皮温升高,皮肤色泽改变,正常和异常色泽； 指压性色泽改变； 运动性色泽改变； 体位性色泽改
3、变（Buerger试验）观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。,形态改变,动脉形态改变：搏动，杂音，质地的改变； 静脉形态改变； 肿块：搏动性肿块，无搏动性肿块。,营养性改变,皮肤营养障碍性改变； 溃疡或坏疽：动、静脉溃疡的好发部位； 肢体增长变粗。,第二节 周围血管损伤,致伤因素：直接损伤与间接损伤,第二节 周围血管损伤,动脉枪伤 假性动脉瘤合并动静脉瘘,第二节 周围血管损伤,腋部枪伤 静脉移植术后 移植段血管狭窄,第二节 周围血管损伤,肩部骨折 腋动脉拴塞,股动脉刀伤 搏动性血肿,股动脉刀伤 假性动脉瘤,肘关节脱位 肱动脉拴塞,第三节 动脉疾病动脉硬化性闭塞症,Arterioscleros
4、is obliterans，ASO：全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。,第三节 动脉疾病动脉硬化性闭塞症,分型：主-髂动脉型、主-髂-股动脉型、多节段型； 分期：同血栓闭塞性脉管炎； 非手术治疗：降低血脂、改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环； 手术治疗：重建动脉通路。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,Thromboangitis oblitertans，TAO，又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,病因： 外来因素：吸烟、寒冷、潮
5、湿、慢性损伤和感染； 内在因素：免疫功能、性激素、前列腺素。 病理过程： 血管壁全层炎性反应； 管腔内血栓形成机化； 管外纤维化形成条索； 远端组织缺血性改变。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,病因： 外来因素：吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤和感染； 内在因素：免疫功能、性激素、前列腺素。 病理过程： 血管壁全层炎性反应； 管腔内血栓形成机化； 管外纤维化形成条索； 远端组织缺血性改变。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,临床表现： 起病隐匿 进展缓慢 疼痛凉感 感觉异常 浅静脉炎 营养性变 脉搏消失 坏疽溃疡,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,Fontaine分期：同动脉硬化性闭塞症 期：麻木
6、、发凉，色泽较苍白，动脉搏动减弱； 期：间歇性跛行，皮温低，苍白明显，动脉搏动消失，可伴有皮肤干燥、脱屑； 期：静息痛，疼痛剧烈、持续，夜间为重，趾腹色泽暗红，组织濒临坏死； 期：干性坏死，末端发黑、干瘪，全身毒血症状。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,指腹色泽暗红 干性坏疽,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,继发感染,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,诊断要点： 1、吸烟； 2、缺血； 3、游走性浅静脉炎； 4、动脉搏动减弱； 5、没有易导致动脉硬化的因素。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,治疗 1、一般治疗：严
7、格戒烟 适度保暖 防止受伤 适度锻炼 镇静止痛 Buerger运动：1.坐在床边，双下肢垂直放在床沿边，双足晃动1分钟。2.平躺于床上，舒展双下肢，抬高双足至与地面平行的位置，保持1分钟。3.重复上述两个动作510次。,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,治疗 2、非手术治疗： 抗血小板、扩血管、高压氧舱； 中医辨证： 阴寒型阳和汤 血瘀型血府逐瘀汤 湿毒型四妙勇安汤 气血两亏型固步汤,第三节 动脉疾病血栓闭塞性脉管炎,治疗 3、手术治疗： 重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。 腰交感神经节切除术 旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化） 大网膜延长术 截肢术,第三节 动脉疾病动脉
8、栓塞,动脉腔内被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起缺血。 临床表现：,第三节 动脉疾病动脉栓塞,动脉造影,第三节 动脉疾病多发性大动脉炎,Takayasus arteritis，又称Takayasu病，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，引起组织缺血的临床表现。 分为头臂型、胸、腹主动脉型、混合型、肺动脉型。,第三节 动脉疾病雷诺综合症,Raynauds syndorme，小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后又复原的典型症状； 雷诺病：单纯血管痉挛引起； 雷诺现象：血管痉挛伴随其他系统疾病； 雷诺病与雷诺现象统称
9、雷诺综合症。,第四节 静脉疾病解剖与生理,第四节 静脉疾病解剖与生理,血流动力学（静脉回流的动力）： 1、静脉瓣膜向心单向开放； 2、肌关节泵； 3、胸腔与心脏的负压作用，腹腔与动脉搏动的正压作用。,第四节 静脉疾病下肢慢性静脉功能不全,Chronic venous insufficiency，CVI，由静脉逆流引起的病症。 一、原发性下肢静脉曲张； 二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,病因 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压力升高,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,发病部位 大隐静脉 左下肢多见,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,临床表现 下肢浅静脉
10、扩张、伸长、迂曲 交通静脉瓣膜破坏后，出现踝部轻度肿胀和足靴去皮肤营养性变化,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,大隐静脉瓣膜功能试验（trendelenburg试验）：,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,深静脉通畅试验（perthes试验）：,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,鉴别诊断 1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全； 2、下肢深静脉血栓形成后遗综合征； 3、动静脉瘘。,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,治疗 非手术治疗； 硬化剂注射和压迫疗法； 手术疗法： 高位结扎大、小隐静脉； 大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱； 结扎功能不全的交通静脉。,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,手术
11、治疗,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,手术治疗,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,手术治疗,第四节 静脉疾病原发性下肢静脉曲张,并发症及处理 1、血栓性浅静脉炎； 2、溃疡形成； 3、曲张静脉破裂出血。,第四节 静脉疾病 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因：尚不明确 发病因素： 1、瓣膜结构薄弱； 2、回心血量负荷过大； 3、瓣膜发育异常或缺如； 4、肌关节泵软弱。,第四节 静脉疾病 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现和分型 轻度：踝部轻度浮肿； 中度：皮下组织纤维化，单个小溃疡； 重度：浮肿累及小腿，复发性溃疡。,第四节 静脉疾病 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断： 1、静脉造影
12、 0级：无造影剂向远侧渗漏 级：造影剂逆流不超过大腿近端 级：造影剂逆流不超过膝关节平面 级：造影剂逆流超过膝关节平面 级：造影剂向远侧逆流至小腿深静脉 2、下肢活动静脉压测定 3、超声,第四节 静脉疾病 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,原发性深静脉瓣膜功能不全造影剂倒流入股深静脉、股浅静脉及大隐静脉,第四节 静脉疾病 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗： 瓣膜功能级以上者，考虑行深静脉瓣膜重建术。 同时要处理静脉曲张、结扎交通静脉等。,第四节 静脉疾病深静脉血栓形成（DVT）,病因： 1、静脉壁损伤； 2、血流缓慢； 3、血液高凝状态。,第四节 静脉疾病深静脉血栓形成,临床表现和分型： 1、上
13、肢深静脉血栓形成 2、上、下腔静脉血栓形成 3、下肢深静脉血栓形成：最为常见,第四节 静脉疾病深静脉血栓形成,下肢深静脉血栓形成 根据急性期血栓形成的解剖部位分型 中央型 周围型 混合型 根据临床病程演变分型 闭塞型 部分再通型 再通型 再发型,第四节 静脉疾病深静脉血栓形成,治疗 1、非手术治疗： 卧床、抬高患肢、适当利尿； 驱聚：阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫； 抗凝：肝素、华法林； 溶栓：尿激酶、降纤酶； 2、手术治疗：取栓术。,第四节 静脉疾病深静脉血栓形成,检查和诊断 1、超声； 2、125I检查； 3、静脉顺行造影： a.闭塞或中断； b.充盈缺损； c.再通； d.侧支循环形成。,YJK made,所有知识点以教科书为准！,
