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1、糖尿病肾病,河北省人民医院 肾内科 高占红,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖尿病肾病的护理,糖尿病肾病的概念及流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病的应用,糖尿病肾病的一体化治疗,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖尿病肾病的护理,糖尿病肾病的概念及流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病的应用,糖尿病肾病的一体化治疗,肾脏的位置与形态,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,肾脏的基本功能单位-肾单位,每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。,肾脏的基本功能有哪些？,生成尿液、排泄
2、代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 内分泌功能。,肾脏的内分泌功能,分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压。 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖
3、尿病肾病的护理,糖尿病肾病的概念及流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病的应用,糖尿病肾病的一体化治疗,什么是糖尿病肾病,糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一,糖尿病肾病流行病学,1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40% 2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； 糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%,透析患者的病因,糖尿病,50.1%
4、,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,需要透析治疗的原发疾病比例-中国,糖尿病肾病: 34.39% 高血压肾病: 24.51% 慢性肾炎: 24.5% 多囊肾: 4.34%,糖尿病肾病的分期,期：肾小
5、球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 ，GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。 期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或 30mg/24h，GFR增高或正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。 期：早期DN，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。 期：临床DN，大量白蛋白尿期, UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。 V期： ESRD期（尿毒症期）,GFR呈进行性下降，晚期10ml/
6、min，大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。,糖尿病肾病的分期 Mogensen,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变 (肾小球基底膜增厚伴系膜增宽),高血压,终末肾病,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高 GFR降低),初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿
7、病肾病的发展过程,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖尿病肾病的护理,糖尿病肾病的流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病治疗的地位,糖尿病肾病的一体化治疗,糖尿病肾病的治疗,要积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。 进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗 晚期则给予肾脏替代治疗,饮食治疗,运动治疗,糖尿病治疗的五驾马车-同样适用于糖尿病肾病的治疗,五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是患者本人,自我监测,糖尿病教育,合理用药,肾病综合征、肾功能不全比例增高 ,血压、血糖控制不理想,伴心血管疾病比
8、例增高,伴视网膜病变比例增高,血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。,进展至ESRD,糖尿病肾病的治疗,有效控制高血压，血压140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在130/80mmHg以下 首选并早期应用ACEI 或 ARB类药物, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂,糖尿病肾病的治疗,严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹
9、血糖6.0mmol/L,餐后2小时血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%; 改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动,糖尿病肾病的治疗,避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查 积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L 进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植,在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用 轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是
10、中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗； 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,口服降糖药肾脏方面禁忌证,口服降糖药的使用,糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖尿病肾病的护理,糖尿病肾病的概念及流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病的应用,糖尿病肾病的一体化治疗,糖尿病肾病的饮食治疗原则,充足的能量供应
11、，35kcalkg 碳水化合物占总热量的5060，每日摄入总量在 250350g 蛋白质占总热量的20，必须选择优质动物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应适量减少蛋白入量,糖尿病肾病的饮食治疗,蛋白入量 从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd,糖尿病肾病的饮食治疗,优质蛋白50%,以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉，瘦猪、牛、羊肉为主,糖尿病肾病的饮食治疗,肾功能不良者，磷的摄入应少于35mgdkg体重或每日少于
12、0.150.3g。 适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时2g/d，伴心衰时1g/d (一般20ml酱油中含食盐3g，10g黄酱含盐1.5g),糖尿病肾病的饮食治疗,脂类占全日总热量的25%30% 每人每天烹调油用量不超过25g或30g,容易忽略并超量选食，植物油1茶匙(10克)。 增加膳食纤维，每日摄入2035g 胆固醇应控制每日200毫克以下,控制盐、水摄入,水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水量。必须注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶饮料水果蔬菜粥等各种食物中也含大量的水分。 控制每两次透析间期体重增加不超过5%。 在水肿、尿少、高
13、血压和透析超滤不足等情况下需严格限制钠和水的摄入。每天不超过3克盐。 避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。盐的摄入量越高，口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量后口渴的感觉也会明显减轻。,糖尿病肾病,认识我们的肾脏,糖尿病肾病的护理,糖尿病肾病的概念及流行病学,饮食治疗在糖尿病肾病的应用,糖尿病肾病的一体化治疗,护理计划,提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使其能积极配合治疗。 向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，做好饮食指导。 准确记录24小时出入量，限制水的摄入，定时测量体重、血压。 严格检测血糖，避免低血糖反应发生 预防并发症的发生,护理措施,密切观察生命体征、尿量
14、、肢体肿胀程度、血糖变化情况并记录。对肾功能极差的患者要准确记录出入量，特别是尿量，密切观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。,活动与饮食,适当抬高肢体以减轻水肿，对水肿轻者限制活动，重者卧床休息。 饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。总原则是控制好总热量，合理搭配三大营养物质的比例，选择优质动物蛋白 热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量分配一般为15、25、25或13、13、13。,用药护理,熟练掌握治疗DN的常用药物的使用方法及不良反应，用药过程中密切观察、记录患者的精神状态，生命体征、皮肤色泽、尿量、尿蛋白及血糖情况，为医师用药提供可靠依据。,皮肤护理,糖尿病肾病患者因长期低蛋白血症，常发生水肿，加之小血管病变引起神经营养不良，易导致皮肤破损。因此要加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣服，对卧床患者隔日擦洗1次但勿擦伤皮肤。每周洗头12次，皮肤干燥者涂润肤霜。,心理护理,长期病痛和治疗会给患者带来精神压力和经济负担。从而使患者产生焦虑、无奈、失望的情绪。护士应关心体贴病人，帮助患者正确对待疾病，积极预防，配合治疗，保持乐观情绪，增强接受治疗的信心，改善患者不良情绪，调动其主观能动性，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。,予人玫瑰，手有余香,谢 谢 大 家 ！,
