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1、第四节 切 诊,一、 脉 诊,（一）脉诊的部位 寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口” 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺： 关前为寸 关后为尺,寸关尺与脏腑配属的原理,（二）脉象的生理变异,1、与年龄、性别、形体有关： 年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分） 体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉 2、与精神情志有关： 3、与季节、地理、气候有关： 春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉,（三）病脉,1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8
2、、结脉、代脉、促脉,1、浮脉,【脉象特征】轻取即得，重按反减 举之有余，按之不足 崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。” 诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”,脉位分类 浮脉,【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越） 脉理： 1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮 2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。 “三秋得之应无恙，久病逢之确可惊” 二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根,“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 伤寒论,浮紧表寒 浮数表热 浮缓伤风 浮芤伤暑,2、沉脉,【脉象特征】轻取不应，重按始得 举之不足，按之有余 濒湖脉学“如石投水，必
3、极其底。” 脉诀汇辨“有深深下沉之势” 脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”,脉位分类 沉脉,【临床意义】里证 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等 沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁） 沉而无力里虚：阳气虚不能升举,“少阴病，身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。” 伤寒论,3、迟脉,【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次） 脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息” 诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”,脉率分类 迟脉,【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证 1）主寒证有
4、力为实寒；无力为虚寒 实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通 虚寒：阳气虚弱失于温运 凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等,脉率分类 迟脉,2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞 多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等） 四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。” 伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之” “又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊” 刘冠军,4、数脉,【脉象特征】脉来急促，一息56至 濒湖脉学：“一息六至
5、，脉流薄疾” 脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”,脉率分类 数脉,【临床意义】主热证，亦主虚证 1）主热证因热迫血妄行，故脉数 凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉 难经 九难：“数则为热” 脉药联珠：“凡数脉总由火毒” 2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人,5、洪脉,【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰 诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。” 濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜” 脉理求真：“洪脉既大且数”,脉的宽度分类 洪脉,【临床意义】主热甚（气分热甚） 里热内盛，气盛血涌故脉来
6、洪 洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。 伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之” 金匮要略：“肠痈者脉洪数者，脓已成，不可下也。”,脉的宽度分类 洪脉,亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。 凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。,6、细脉,【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝 脉经：“细脉，小大于微，常有，但细耳” 诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微” 濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指”,脉的宽度分类 细脉,【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主
7、湿侵 1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力 凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉 脉诀刊误：“主血少气衰” 伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”,脉的宽度分类 细脉,2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细 凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可 见到细脉 金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹” 诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”,7、虚脉,【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称 脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空” 脉理求真：“浮大而软，按之不振，如寻鸡羽，久按根底
8、不乏不散” 三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充”,。,脉力度分类 虚证,【临床意义】主虚证 血虚不能充盈，气虚不敛而外张 可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等 诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊” 三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空”,8、实脉,【脉象特征】应指幅幅，举按皆然 是一切有力脉的总称 濒湖脉学“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强” 诊宗三昧“实脉有力，长大而坚” 脉经“实脉，大而长，微弦”,。,脉力分类 实脉,【临床意义】主实证 邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实 凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉 伤寒论“病人烦热，日晡
9、所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之” 脉学正义“实主火热有余之证，或发狂谵语，或阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹壅痛”,9、滑脉,【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑 诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义” 脉经“与数脉相似”,脉流利度分类 滑脉,【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证 1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象 素问 脉要精微论“滑为阴气有余也” 2）主食滞：宿食化热，气实血涌 金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤” 3）主实热：正盛邪实，气血涌盛 伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”,脉流利度
10、分类 滑脉,1）主妇人的孕脉：气血充盛 景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕” 脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别” 2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显 景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”,10、涩脉,【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹 濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶” 脉经“细而迟，往来艰，或一止复来”,脉流利度分类 涩脉,【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀 1）涩而无力伤精、血少 多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎 金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷” 诊家枢要“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”
11、,脉流利度分类 涩脉,2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血） 气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅 金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食” 主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经 闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之 素问 脉要精微论“涩则心痛”,11、弦脉,【脉象特征】：端直以长，如按琴弦 脉经“按之如弓弦状” 脉诀刊误“状若筝弦，从直中过，挺然于指下，曰弦” 濒湖脉学“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦”,脉的紧张度分类 弦脉,【临床意义】：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等 弦为肝脉，为气机不畅之象 凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉 伤寒论“脉弦者，必两胁拘急” 金匮要略
12、“脉沉而弦者，悬饮内痛” “咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之” “疟脉自弦” 内经“阳弦头痛，阴弦腹痛”,12、紧脉,【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索 脉经“如切绳状” 诊家正眼“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳”,脉的紧张度分类 紧脉,【临床意义】主寒证、痛证、宿食 寒主收引，脉管内缩故紧 多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心 腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等 脉诀刊误“紧为寒为痛” 金匮要略“紧脉如转索无常者，有宿食也” “紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”,13、濡脉,【脉象特征】浮而细软，如絮浮水 脉经“极软而浮细” 滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细，如棉絮之浮水中，轻手乍
13、来，重手即去” 诊家正眼“必在浮候，见其细软，若中候沉候，不可得而见也”,濡脉,【临床意义】：主诸虚，又主湿 凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡 诊家枢要：“濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹” 略谈色脉诊：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”,14、促脉,【脉象特征】数而一止，止无定数 脉经“促脉来去数，时一止复来” 濒湖脉学“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常”,脉的均匀度 促脉,【临床意义】主阳盛热实 邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利 崔氏脉诀“阳盛则促，肺痈阳毒” 濒湖脉学“促
14、脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”,15、结脉,【脉象特征】缓而一止，止无定数 伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉” 脉诀刊误“脉来缓，时而一止，无常数” 诊家正眼“迟滞中，时见一止”,脉的均匀度 结脉,【临床意义】主阴盛气结 阴寒凝滞，心阳被抑 多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积 聚等 崔氏脉诀“阴盛则结，疝瘕积聚” 诊家枢要“结阴独盛而阳不能相入也， 为症结，为七情所郁”,16、代脉,【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来 脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复动” 活人书“往来缓动而中止，不能自还，因而复动，名曰代也”,脉的均匀度 结脉,【临床意义】主
15、脏气衰微 1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复 诊家正眼“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还” 2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤 “惊则气乱”,第六节 脉象类比、相兼脉和真脏脉,一、相类脉比较 1、脉位类： 浮浮、芤、虚、濡、洪 沉沉、伏、牢、弱 2、脉率类： 迟迟、缓、涩、结 数数、洪、滑、促,脉象类比、相兼脉和真脏脉,3、脉宽类： 大（粗）大、虚、洪、芤、实 小（细）细、弱、濡、弦 4、脉力类： 虚虚、弱、濡、微 实实、弦、紧,二、按诊,按肌肤 按胸胁 按脘腹,1、按 肌 肤,辨寒热 肌肤热而喜冷-阳证、热证 肌肤冷而喜温-阴证、寒证 察润燥 肌肤湿润-汗出或津液未伤 肌肤干燥-无汗或津液已伤,按 肌 肤,诊肿胀 水肿-按之凹陷不起 气肿-按之凹陷，随之而起者 审痈疡 阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿 阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩,2、按 手 足,辨手足冷热 俱冷-阳虚或阴盛 俱热-阴虚或阳盛 辨手掌冷热 手足心热-内伤发热 麻疹患儿，中指尖独冷-发疹,3、按脘腹（胃脘、腹部）,1、按胃脘 2、按大腹 按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证 按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证 有波动感-水臌；无波动感-气臌,
