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1、2013年第三季度不良事件分析,护理部 邓丽华 2013.10.8,2013年第三季度共上报不良事件95例，来源于全院21个临床科室。,不良事件分类,不良事件前三位：,护理错误 查对不到位 与医嘱有关事件,一、与医嘱有关事件,2013年8月16日上午7：50时，白班护士交班时告知护士长急救车内柴胡少一支，夜班护士执行值班医生的口头医嘱为病人肌注了柴胡，晨起让医生补药时医生却说护士肌注的是安痛定而非柴胡。因柴胡医院药房没药，所以无法补齐，夜班护士与夜班医生争执无果。,原因分析及改进措施,错误地执行口头医嘱，口头医嘱的执行有严格的规定范围。此类情况并不属于口头医嘱执行范围。 对医嘱的执行科室要有严
2、格的规定，并组织大家学习。建议做为入科培训的内容之一。,2013年8月8日晚，患者住院第一天，20时左右患者出现大汗、心慌，急查指尖血糖示：2.9mmol/L，值班医生口头医嘱50%葡萄糖20ml静推，当班护士未听清楚，也未再次向医生核对，给予葡萄糖酸钙10ml静推。,原因分析及改进措施,科室对口头医嘱执行无流程。 对常见重症病人科室要有应急预案。要有培训计划及培训内容。护士长要做好培训工作。 此名护士为2012年新定科人员，科室对新定科人员上岗前培训及考核不足。,患者预定于8月1日上午行手术治疗，术前医嘱：术前禁食水、备皮，术前半小时抗生素应用。责任护士未告知病人。8月1日早7：00为患者应
3、用术前抗生素时，患者已进食，告知主管医生，停手术。,原因分析及改进措施,修订科室手术病人医嘱处理流程，由谁来处理医嘱与责任护士书面交接写于白板上责任护士告知病人责任护士与夜班交接夜班正确执行手术医嘱晨测生命体征交班并写于病历中责任护士与夜班护士交接责任护士与手术护士交接，病人进手术室。 制度执行到位。建立合理的监督措施。,护理错误（与责任心有关）,2013年8月10日14：00，白班在测试午餐后2小时血糖时发现，4床患者未打胰岛素就吃午饭，导致患者午餐后2小时血糖增高，然后追打胰岛素。,原因分析及改进措施,对糖尿病病人的宣教不到位，未认识到打胰岛素的重要性，造成病人的依从性差。 各科室糖尿病病
4、人的数量越来越多，可否想办法让病人做自我监测？如加强入院宣教，发放血糖监测表，让医患来共同做好此项工作。,二、护理错误（与责任心有关）,患者妊娠贫血产后，于11：35顺产产房观察2小时后回病房，当班护士接病人，于17 ：10患者主诉胸闷测血压105/63mmHg，脉博109次/分，报告值班医生查看病人按压宫底阴道出血约800ml，立即给予输血等对症处理。,原因分析及改进措施,对产后观察不仔细，巡视不到位。 科室制定产后巡视制度。加强巡视，每半小时巡视一次病人，每次按压宫底，特殊情况随时巡视。交接班时仔细询问病人情况，对于宫缩乏力病人特别加强巡视。对产后保留尿管或阴道填塞纱布病人特殊重点巡视。
5、加强对重点病人的管理。,护理错误（与尿管有关的事件）,2013年8月18号，患者术后进监护室，医嘱予速尿入壶，半小时后尿袋已满，未给予及时放尿，导致尿袋漏尿。 患者术后第一天，保留导尿，8点接班到12点，4个小时尿袋无增多，直到患者主诉下腹部有憋胀感，当班护士才发现尿管下段打折导致管路不畅。 上午10时，医嘱予停止留置尿管，当班护士为患者夹闭尿管后嘱患者2小时后拔除，后当班护士下班，未给任何人交班，一直到下午4点，患者出现生命体征异常，家属探视时才发现，家属非常不满。,2013年8月1日，患者入院第7天，中午患者诉小便困难，遵医嘱为患者保留导尿，引流出约200ml尿液。半小时后自尿管内流出血尿
6、，立即请示医生，遂拔除尿管。后患者可自行小便，但尿中带血，于晚上22时，仍为血尿，家属强烈要求出院。,原因分析及改进措施,尿管做为临床上最普通的管路之一，未引起临床护士及护士长的重视。 前三例病人均发生在监护室内，监护室的护士管理仍有缺陷。 加强对人员的管理和培训，对尿管可能引起的不良反应要有良好的学习。如尿液潴留可能引起的不良反应，如膀胱输尿管反流，导尿管-尿道间隙溢尿甚至出现严重的生命体征。,原因分析及改进措施,尿管插入后尿道出血，此例病人因此纠纷。原因：一可能为病人先天性尿道畸形。二操作不当，尿管插入过浅，过早的固定以致于气囊对尿道压迫所致出血。 操作流程一定规范，严格按照流程进行。科室
7、要对常用的操作要考核，对常见不良反应要有预防措施。,三、脱管,护士在为病人做头部引流管挤压时，不慎导致血肿腔引流管脱出，立即报告医生给予更换，重新置管。,原因分析及改进措施,护士为新定科人员，对业务不熟练。 责任心不强，粗心导致。 科室应对常见的管路进行培训，对常见的脱管原因做出分析，并培训护理人员，考核合格后方可上岗。,四、查对错误,2013年8月12日，护士为病人换液体时，床号姓名对但是药不对，病人家属提出疑问，马上查对及时更正并为病人换上液体。 2013年9月8日，护士在为病人换液体时，只查对床号就给病人挂上液体，后护士巡视时发现，姓名不对，立即取回。（倒床病人多） 2013年9月14日
8、，无查对就给病人输上液体，导致4床病人的药输给2床。,原因分析及改进措施,此组事例为一个科室连续发生的事件，原因只有一个，查对制度执行不到位。 科室应做原因分析，如：培训不到位、繁忙时段人员不足？还是监督机制不完善？ 改善流程及科室监督考核机制，繁忙时段应有增加人力资源的措施。,22患者为低血糖症、高血压2级，住院第2天，主管医生发现患者未服用倍他乐克，责任护士说已发放，后经核对发现原来是15床家属领取。,原因分析及改进措施,未做好三查七对。 责任护士对所分管病人不熟悉。 对责任护士要提出严厉批评，倍他乐克为特殊药物，误发放可能会造成不良后果，22床病人未及时服用，15床病人是否已经吃了？有没
9、有引起后果？ 科室对责任护士的分工要合理，对责任护士的资质一定要有要求。,五、护理投诉,2013年9月1日上午10时，31床病人家属投诉到护士长处，原因为前一日责任护士输液时将双头输液器的两个开关同时开放，导致两组液体即替硝唑和头孢曲松钠同时滴入血管，引起家属不满。投诉至护士长处。,原因分析及改进措施,科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 对护理人员未做规范培训。 双头输液器做为一个新的输液用具广泛应用于临床，但是没有规范的操作流程和及时的培训。 科室新的护理器材越来越多，护士长在使用前应对新物品有一个详细的说明书及规范的培训。,护理投诉,2013年8月11日晨，护士长早查房时，家属反映
10、夜班护士不负责任，言语生硬，原因是因为夜间家属要求夜班护士帮忙倾倒胃肠减压内容物时，护士回应：“你们两个家属还干不了这点儿事！”患者和家属很生气。,六、与带教有关的不良事件,2013年9月8号，责任护士为36床病人更换血浆，核对后，由转科护士更换血浆袋，插入时针头插偏，血浆外渗，随即停止输入，为患者到血库重新交叉一袋后为病人输入。 2013年8月10日，转科护士为病人输血，更换血袋时操作不当致血袋被输血器穿破，重新为病人交叉配血。,2013年9月5日，病人住院第7天，转科护士在为病人挂液体时，未使用专药专管，家属表示疑问。（经查为丁苯酞，要求专管专用）,原因分析与改进措施,实习护士单独操作。
11、输血操作有否需要相关规定？ 严格来说，无资质要求，但科室对实习生和转科护士的培训及要求不足。 科室对本科室特有的问题如（丁苯酞）要有培训计划及记录。 对有带教任务的护士，科室应有良好的管理措施。责、权、利要明确。,七、自伤事件,2013年6月14日，93床患者被安排在过道输液，患儿输液过程中玩耍时左手食指碰到过道门把手的地方，把食指划破，因伤口较深，护士协同患儿到骨科清创缝合。 2013年8月22日，病人住院第三天，所领三岁孩子在病房玩耍时被陪护椅挤伤食指，护士立即到骨科找医生包扎。,原因分析,入院宣教不到位，未告知家长相关危险隐患。 家长监护失职。 对陪护的管理不到位，如应尽量避免带儿童来病
12、房。,改进措施,加强科室隐患的排查，及时整改。 加强科室宣教的内容及力度，对可能使用的器械和物品要有使用说明。 加强陪护人员的管理。,八、坠床,患者骨盆骨折，左下肢骨折给予石膏固定。患者自称于夜间做梦被电击伤，奋力挣扎，结果从床上坠落，呼叫护士，立即通知医生，查看生命体征，无继发损伤。 患者糖尿病血管病变，在睡中突然惊醒，在床上挣扎后发生坠床，家属仍在熟睡中，夜班护士及时发现，患者未有外伤。,原因分析及改进措施,对高危病人无评估，要做好对高危病人的评估工作，尤其是老年人、脑血管病变病人、有精神症状及小儿患者。 对陪床的管理差，对陪床应尽的义务要求要明确。 及时使用床档或约束用具。 熟悉患者坠床
13、及跌倒防范、报告及伤情认定制度，第一时间做好应急处理。,九、其它,2013年8月1日上午11：00患者输有两路液体，其中一组为硫酸镁，应用输液泵控制滴速。由于当时输液泵数量有限，所以就手调滴速静点液体，导致比正常速度快了半个小时。,原因分析及改进措施,责任护士输液巡视不到位，对特殊药品的重视不足。 输液泵数量不足是个别问题还是共性问题？护士长有无及时发现，如属共性问题，应立即想办法解决。,交接班不及时,9月18日上午，护士长检查急救车物品交接，发现备用盐水少一袋，甘露醇有结晶，询问接班护士，护士承认未认真交接。 本季度与皮试有关的上报共5例。,原因分析及改进措施（讨论）,制定已有严格的交接班制
14、度，为什么护士不执行？而且问题普遍存在？ 监督机制是否不够完善？我们应该怎么做？ 抢救车内甘露醇结晶是第三季度连续存在的问题，（药库中甘露醇没有结晶存在）原因分析是什么？是否引起科室重视？ 有关皮试已有明确规定，为什么仍在发生？我们应该怎么做？,对管理者说的话（根本问题分析法）,问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件？ 输液事件：液体未输完就拔针，为什么？临时医嘱未及时处理，为什么？该谁来处理？我们有流程吗？护士有没有执行流程？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,对管理者说的话：改变护理管理理念,没有人愿意
15、故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 对事，不对人。,绝大多数不良事件产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题，解决问题，预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大问题。,海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必须有29次轻微的事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何时候“人”都是关键！ 我们要相信 任何不良事件都是可以预防的！,
