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1、八、常见疾病的超声诊断,一肝脏病变,1：正常肝脏的声像表现 1肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边缘锐利。右75,左45 2测量肝脏大小正常右肝上下斜径14。 3肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相等。 4肝内网络结构走行清晰,内径正常,管腔内无异常回声。PV HV HD HA,右肝,胆囊,下腔静脉,左肝,三维超声显示 门静脉与肝静 脉的走行关系,肝静脉三相波型,肝动脉血流频谱,肝 脏 肝脏超声解剖 肝脏基本矢状切面图 肝右肾矢状切面图 沿右侧锁骨中线电导液前线三间矢状切面，可显示： 肝H 右肾RK 结肠右曲Co 三关系 左 LHV 中MHV 右RHV 三肝V 2、肝胆囊矢状切面图 沿右锁骨中线成
2、右腹直肌外鞘缘矢状切面 可显示 肝 H 胆囊 GB 右肾 RK 三关系 经下腔靜脉矢状切面图： 在右正中旁2ml t处矢状切 可显示： 下腔靜脉 IVC 肝 H 肾 K 胰头P等,经腹主动脉矢状切面图： 在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，可显示： 左肝 LH 胃 ST 胰体头P等结构 除以上四个基本矢状切面以外，如继续向左，在左胸骨旁线矢状切，可显示：左肝LH和胃ST部。,右肋缘下斜断面： 右肋缘下斜断图（第一肝门） 显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。 （本图声束指向肝门） 显示门脉及其右肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。 门脉右支向右上斜行，分
3、成右前叶门静脉（Pva）和右后叶门静脉（Pvp）；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。,还可显示右门脉的腹侧，可见左右胆管及其汇合点，代表肝总管近端。 右肋缘下斜图（第二肝门） 肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜，显示肝静脉汇入下腔静脉处，即“第二肝门” 一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支肝V（LHV、MHV、RHV），但易显示LHV、MHV。 肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。,附加： 肝脏超声切面显像的大致分叶 肝叶名称声像标志和血管关系: 左叶和右叶肝中V分肝为右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流经其内下腔V窝和胆束窝分隔成为左右叶。右前叶和右后叶肝右静
4、脉是右肝前叶与后叶的分界标志。肝中静脉是肝右前叶与左内叶的分界标志。,附加： 肝脏超声切面显像的大致分叶 肝叶名称声像标志和血管关系： 门静脉的右前支和右后支分别流经右肝的前后叶。左内叶和左外叶肝圆韧带和门静脉左肢的矢状部是左肝内外叶界标。肝中静脉是肝左内叶与右前叶的分界标志。门静脉左内支流经左内叶，门静脉的左外上支和左外下支流经左外叶。,肝内血管 肝静脉 肝分为LHV、MHV、RHV三支。 通过肝右V单独汇入FV，肝左V和肝中V分别汇入下腔V，亦可在汇入前先汇合成 ，然后汇入下腔V位于隔肌下方约1cm处，称“第二肝门”。,门静脉 门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由
5、此形成主门脉。 门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后，至第一肝门处分成左右两支进行肝脏。门静脉右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。前叶支分右前上段支及右前下段支。后叶支分为右后上段支和右后下段支。,肝动脉 由于肝A在肝内的分支较细，常规超声检查显示困难，为此超声常利用声像图PV在肝人的分布图型寻找与之伴行的肝A。,胆管系统 胆管系统通常与PV一起行走，在PV的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中。但在第一肝门外，由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的胆总管。 肝内血管变异 门静脉右支缺乏，由门静脉主干直接分出右前叶门静脉
6、支、右后叶门静脉支和门静脉左支。 肝静脉变异。,第二节 肝脏扫查方法和正常声像图 P201页 肝脏超声扫查方法 操作手法 体位： 平卧位： 常用体检，适合于显示左、右各叶大部分区域，但对右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。 侧卧位：是一个必要的补充体位，用以详细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、右膈顶部、右肝PV长支等重要部位。,右侧卧位：显示左外叶。 坐位或半卧位：显示肝左、右膈顶部小病灶。 探头部位： 可分为（1）右肋下、（2）剑突下、（3）左肋下、 （4）右肋间四处。 右肋下位主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、二肝门。 剑突下位主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第
7、二肝门。 左肋下位主要左外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。 右肋间位主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈顶区。,第三节 局灶性肝病(肝占位性病变) P207页 局灶性肝病（肝占位性病变） 可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的实性病灶。诊断准确率在95-98%。 原发性肝癌的病理35-50岁间，男女比例为2.6:1。 肝癌分4型：1、弥漫型；2、块状型；3、结节型；4、小肝癌。 临床表现：1、症状：肝痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便血、消瘦、乏力、发热、低血糖症等。2、体征：小肝癌无任何体征或仅表现肝硬化体征。,原发性肝癌 原发性肝癌声像图的五大特征： 膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。
8、多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。 多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也可改变，呈低、等、强回声改变。 迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。 常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水等。,肝癌的扩散及转移： 1、癌栓易发生在门静脉、肝静脉及肝管内； 2、肝内扩散及侵入邻近脏器（如：侵入胆囊、胰腺、胃、十二指肠、结肠及右肾，可向肝内淋巴管道转移扩散）； 3、可多处转移，常见第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移，可出现腹水。,小肝癌声像图特征： 声像图肝癌结节的最大直径
9、在3厘米以下者或2个结节之和小于3厘米者，称小肝癌。 小肝癌声像图特点： 1 低回声结节 2 高回声结节 3 分隔性结节 4 等回声结节 肝癌鉴别诊断： 应与肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝脓肿以及转称性肝癌相鉴别（转移性肝癌有“牛眼征”）。,转移性肝癌 转移性肝癌声像图： 依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相同特征 （1）乳癌：肝内可沉单个或多个结节，呈“牛眼征”或“声晕样” （2）胃癌：边缘高回声结节，囊实性肿瘤 （3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回声小结节 （4）结肠癌：高回声结节，钙化型强回声结节 （5）肺癌：高回声结节或分隔型囊实性肿瘤，“牛眼”样图型 （6）肾癌：肾腺癌多为高回声
10、结节，肾孟癌多为低回声结节 （7）胆囊癌多为低回声结节，边缘不规则 彩色血流成像： 转移性结节周围成血管围绕，血供丰富。,肝癌的声像特点 肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性 肝癌有以下特点： 1直接声像 肝内出现一个或多个异 常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回 声型、等回声型、强回声型或混合型, 部份大 的肿块中心坏死可出现暗区。,2间接声像 A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。 B ：压迫血管使血管扭曲、绕行。 C ：压迫第一肝门胆管出现黄疸。 D ：门静脉、腔静脉栓塞声像。 E ：腹水声像。 3CDFI ： 全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰
11、富的彩色血流信号,多有动静脉漏频谱。,原发性肝癌,转移性肝癌,右肝静脉,门静脉受压绕行,图1-3,肿瘤内部及周 边丰富的彩色 血流信号,肿瘤压迫血管，血管绕行,图2,肿瘤动脉血供表现 为高速(度)低阻(力),肿瘤内出现动-静 脉瘘血流频谱,图3,肝血管瘤 大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。多为强回声，低回声少见。内部回声呈筛网状，多为圆形、椭圆形强回声。 鉴别诊断：1、小肝癌；2、原发性肝癌；3、肝错构瘤；4、肝包虫病；5、肝血管肉瘤。,肝血管瘤动态视频,2：肝囊肿的声像特点 1可存在于肝内任何部位。 2囊肿的三大特征声像： A ：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。 B ：囊肿内为无回声暗区
12、。或有光点或光带回声。 C ： 囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。,左肝囊肿,肝脓肿： 与肝囊肿声像相像（壁厚）。 肝包虫病： 分五型 单囊型、多囊型、 囊沙型、混合型、母子囊型。,肝脓肿,第四节 弥漫性肝脏病 P229 脂肪肝 弥漫性脂肪肝 近场回场增强，返声回声衰。 肝血管纹理不清。 肝脏增大。临床继续发展可呈肝硬化。 非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪规程，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布，有时高回声占据肝的一段或一叶。 鉴别诊断：肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头区回声增高，远端衰减的表现。,酒精性肝病 酒精性肝病： （1）酒精性脂肪变性 （2）酒精性脂肪坏死或称酒精性肝炎 （3）酒精性肝纤维化
13、（4）酒精性肝硬化 超声检查：各类型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超声表现无明显区别。 附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。 肝回声强，胆囊变粗，个别可脾大、腹水，超声无特异性。,肝硬变、门脉高压。 临床表现：乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝功能减退，低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血倾向。可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。 声像图特征，早期肝硬化，无特异性。 5、诊断标准 肝大小变化：包膜粗、可呈锯齿状，形态可失常，边缘角变钝或不规则，正常肝脏呈楔形，矢状切面不呈三角形，似椭圆形，内部回声增粗增强、肝内外血管粗细不均，可呈小节节或血管纹理紊乱，肝动脉代偿性扩大。 胆囊壁粗糙增厚，可呈
14、双环征。 腹水。 门静脉高压。主干内径1.3厘米。 脾大。厚度4.0厘米。V0.8厘米。 门脉高压的声像图表现：,肝硬化的声像特点 1肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而 右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状”。 2肝实质回声光点增多、增粗。 3肝静脉变细、分支数量减少、扭曲 甚至消失。,4门脉高压的声像表现： A： PV 1.4Cm SPV0.8Cm B：脾脏肿大,厚度4.5Cm,门至尖积20。 C：腹水。 5胆囊水肿,壁增厚。 6CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱 消失,近似门静脉化。门静脉血流量。,回声增强,不均匀,腹水,包膜,胆囊,胆囊壁 呈双环,图1-3,肝静脉三相波消失,门静脉内彩色血流信号
15、,图2,门静脉血流频谱,图3,瘀血肝 有急慢性心脏病史。 声像图： 肝脏增大，变厚，边缘钝圆。 三支肝静脉扩张，直径达0.8-2.0厘米。 下腔静脉明显增粗，最大者内径达2.5-4.4厘米。 肝回声均匀。肝静脉与门静脉易显示。,二胆胰病变,第九章 胆道系统 胆囊 大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。 胆管 胆管与肝门为界，分肝内、外胆管。 肝外胆管以胆囊为界，又分肝总管和胆总管，由于超声一般不易发现其汇合口，因此，不易严格区分胆总管和胆总管，而统称肝外胆管，其长度约7-12厘米，内径0.4-0.8厘米。 在胆囊以下的胆总管部分，
16、常分为四段，（1）十二指肠上段，（2）十二指肠下（后）段，（3）胰腺段，（4）壁内段。,1：正常胆囊声像特点 正常胆囊呈椭圆形或犁形,轮廓清晰, 大小约为93Cm,壁光滑,厚度0.3Cm。 胆囊内胆汁呈无回声暗区。,正常胆囊,右肝,下腔静脉,门静脉,肝内胆管 各级肝管以相应的门静脉伴行，超声正常可显示左、右肝管和少数内径大约2毫米、级支。级支以上不能显示。胆扩张时则不难显示。 双管结构：纵断时，在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结构”。 “米老鼠征”：指在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。,胆囊疾病 急性胆
