《第十八章--镇痛药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十八章--镇痛药.ppt（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十八章 镇痛药,Analgesics,内容提要,第一节 阿片生物碱类镇痛药 第二节 人工合成阿片类镇痛药 第三节 其他镇痛药,教学基本要求,掌握：吗啡的药理作用和临床应用，掌握人工合成镇痛药哌替啶的作用特点及用途；以及该类药物的成瘾性。 熟悉：中枢性镇痛药作用机制。 了解：阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用特点。,概述,疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心血管和呼吸方面的变化。 疼痛是机体的一种保护性机制，但是剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。,躯体痛：由于身体表面和深层组织的痛觉感受器受到各类伤害性刺激
2、所致。分为急性痛（锐痛）和慢性痛（钝痛） 内脏痛：由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。 神经痛：由于神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致。,按疼痛发生部位将疼痛分为：,概述,什么是镇痛药？,在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。,镇痛药的分类,镇痛作用强大，用于剧痛。但易成瘾，称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药。,镇痛作用较小，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用-解热镇痛抗炎药。,镇痛药,作用于中枢神经系统,作用于外周神经系统,阿片生物碱类镇痛药 人工合成镇痛药
3、 其他镇痛药,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium)是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，按化学结构分为两类 菲类：吗啡、可待因 镇痛、镇咳作用 异喹啉类：罂粟碱 松弛平滑肌、扩张血管的作用,制 剂,结 构,吗啡,由德国学者斯托勒（Serturner）1803从阿片中分离出来，以希腊梦神Morpheus的名字命名。,体内过程,1.吸收 胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。 2.分布 肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。 3. 代谢 肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。 4.排泄 大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁 (孕妇、哺乳期妇女禁用） 。,【
4、吗啡的药理作用】,1. 中枢神经系统作用,镇痛：强大，对各种疼痛有效 对持续性钝痛的效果间断性锐痛 对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果神经性疼痛 镇静（欣快感）: 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是消除病人因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。而这种欣快感导致成瘾的基础。,【吗啡的药理作用】,抑制呼吸,治疗剂量的吗啡对呼吸有抑制作用, 使呼吸频率减慢（呼吸变慢而深）； 可用于治疗心源性哮喘（呼吸急而浅） 剂量增加，呼吸抑制作用也随之加深。 （急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分， 最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因） 机制：吗啡能作用于延髓呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对C
5、O2的敏感性，并抑制脑桥呼吸调节中枢。,镇咳,直接抑制咳嗽中枢,镇咳强大（由于成瘾，少用）,缩瞳,恶心呕吐,兴奋副交感神经,引起瞳孔括约肌收缩；针尖样为其中毒特征,兴奋延髓CTZ（催吐化学感受区）,【吗啡的药理作用】,2. 外周作用 消化系统止泻，致便秘 提高胃肠道平滑肌张力，抑制胃肠蠕动 抑制消化腺分泌，使消化液分泌减少； 中枢抑制，便意迟钝,【吗啡的药理作用】,收缩胆道奥狄括约肌，引起胆绞痛(吗啡+阿托品) 提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难 增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘 对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程,（2）对其他的平滑肌作用,(3)心血管系统 扩张血管及降低血压，这与吗啡抑
6、制血管运动中枢、促组胺释放有关。 B.间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。,【吗啡的药理作用】,3.免疫系统,主要表现为免疫抑制。对细胞免疫和体液免疫功能均有抑制作用。机体免疫功能下降，易患感染性疾病。 此外，抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的重要原因。,阿片受体,1962年，我国学者邹刚等发现吗啡镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。 70年代后，国外学者发现机体脑内存在吗啡相结合的受体-阿片受体，亚型 、等,作用机制,镇痛机制,镇痛机制：脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神
7、经突触前膜的阿片受体，使突触前膜的谷氨酸、P物质释放减少，或作用于感觉神经突触后膜的阿片受体，使突触后膜超极化，减弱或阻止痛觉冲动向中枢的传递，产生镇痛作用。,痛觉产生机制：痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。,E:脑啡肽 SP：P物质,阿片类药物与脑内不同部位的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽而起到镇痛作用。,作用机制,临床应用,疼痛：作用强，对各种疼痛均有效 因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效的剧痛，如严重创伤、烧伤、手术及晚期癌症疼痛等； 内脏绞痛，需合用解痉药阿托品（如单独使用可致胆道括约肌痉挛）； 对神经压迫性
8、疼痛疗效较差。,临床应用,2. 心源性哮喘 吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。 不能用于支气管哮喘，原因是抑制呼吸中枢并兴奋支气管平滑肌，使呼吸更加困难。 3. 止泻 可减轻急、慢性消耗性腹泻症状 阿片酊或复方樟脑酊单纯性腹泻。如伴随有细菌感染，应同时服用抗生素。,不良反应,1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。 2. 耐受性及成瘾性 连续应用吗啡可出现明显的耐受性（2-3周）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危
9、害,3.用量过大，急性中毒 中毒症状：瞳孔极度缩小呈针尖样、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。 呼吸肌麻痹是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 人工呼吸、吸氧 注射纳洛酮或纳曲酮可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用,不良反应,可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。 镇痛作用为吗啡的110左右。 镇咳作用为吗啡的14左右。 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。,哌替啶（度冷丁),药理作用： 1. 镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1/71/10） 2. 没有便秘，也无止泻作用。 3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程。 4. 可引起体位性低血压，颅内压升高。,第二节 人工
10、合成阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁),临床应用： 镇痛：替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前24h不用，哌替啶可进入胎儿体内，抑制新生儿呼吸）。 心源性哮喘：替代吗啡用于心源性哮喘的辅助治疗。 麻醉前给药：镇静、诱导麻醉。 人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。,美沙酮（methadone）,与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。 口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱， 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,强效镇
11、痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。强效、速效,芬太尼（fentanyl）,强效镇痛药（临床中镇痛效应最强的药物），是吗啡的5001000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。 但依耐性太强，目前临床已基本不使用。,二氢埃托啡（dihydroetorphine）,镇痛作用：激动受体和阻断受体。强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。 没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。 大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关) 剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。,喷他佐辛(pentazoci
12、ne，镇痛新),：激动；：弱阻断； 镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.57倍； 增加外周血管阻力和肺血管阻力，导致心脏作功的增加； 对急性疼痛效果比慢性疼痛好； 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛。,布托啡诺（Butorphanol）,受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药； 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制作用较弱，无明显心血管、胃肠道作用； 适用于中、重度疼痛。,曲马朵（Tramadol),第三节 其他镇痛药,为延胡索乙素的左旋体。 有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。 对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。 用于胃
13、肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。,罗通定（Rotundine),对各型阿片受体都有竞争性阻断作用： 临床应用： 治疗阿片类药物急性中毒； 解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制和其他中枢抑制症状； 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状； 试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等； 研究疼痛与镇痛的工具药。 同类药：纳曲酮，具有更高的口服生物利用度和更长的作用时间。临床应用同纳洛酮。,阿片受体阻断药纳洛酮（Naloxone）,本章主要学习了阿片生物碱类镇痛药、人工合成镇痛药、其他镇痛药以及阿片受体阻断药。 重点：掌握吗啡的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应，中毒解救；哌替啶的作用特点及临床应用、不良反应。,小 结,作业：1、哌替啶、阿司匹林、阿托品各用于什么性质的疼痛？其镇痛机制是什么？ 2、吗啡为什么能用于心源性哮喘，而禁用于支气管哮喘？,
