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1、高血压合并2型糖尿病患者 如何选择RAS药物？,MON-SL-0022-0111-0112,曾有观念认为： 1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI 2型糖尿病合并高血压患者，首选ARB,?,?,?,?,糖尿病患者如何选择RAS药物？,MON-SL-0022-0111-0112,Is it right,Why,MON-SL-0022-0111-0112,循证医学水平A 出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的1型糖尿病患者，无论有无高血压，ACEI是初始选择用药； 出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的高血压合并2型糖尿病患者，ARB是初始选择用药。,DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER
2、1, JANUARY 2002,A-Level evidence in hypertenstive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice; in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria, ARBs are the initial
3、agents of choice.,指南评价? 2002年ADA指南,MON-SL-0022-0111-0112,2003年ADA指南推荐,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Nephropathy screening and treatment: In the treatment of both micro- and macroalbuminuria, either ACE inhibitors or ARBs should be used. (A),糖尿病肾病的筛查和治疗： 治疗微量
4、蛋白尿和大量蛋白尿时，ACEI及ARB均能应用(A),MON-SL-0022-0111-0112,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Nephropathy screening and treatment:： In the treatment of the nonpregnant patient with micro- or macroalbuminuria,either ACE inhibitors or ARBs should be used. (A),糖尿病肾病的筛查和治疗： 治疗
5、非妊娠糖尿病肾病患者，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿，ACEI及ARB均应该被应用(A),2010年ADA最新指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,大量研究证实 ACEI/ARB 在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,X,曾有观念认为： 1型糖尿病合并高血 压患者，首选ACEI 2型糖尿病合并高血 压患者，首选ARB,ACEI与ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,MON-SL-0022-0111-0112,指南推荐的改变源自 ACEI在T2DM中肾保护证据的日益完善,MON-SL-0022-0111-0112,肾脏病事件链,微量白蛋白尿,CALM1,FOGAIR 2,BENEDICT 3
6、,Micro HOPE 4,大量白蛋白尿,肾病白蛋白尿,终末期肾脏病,BMJ. 2000;321:14404. AJH 2002; 15:10421049. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1629-34. Diabetes Care.1996;19:1225-8. Diabetes, Obesity and Metabolism, 8, 2006, 34247.,危险易患因素 糖尿病、高血压,ACEI在高血压合并T2DM患者中证据确切,TONG5,MON-SL-0022-0111-0112,Ruggeneti P et al. N Engl J Med 2004；
7、351：1941-51.,无ACEI 66例 ACEI 35例,预防微量白蛋白尿,BENEDICT研究:ACEI可预防T2DM患者MAU的发生,MON-SL-0022-0111-0112,尿白蛋白/肌酐比率,较基线下降46% p0.001,基线 (n=98),12周 (n=98),T2DM合并微量蛋白尿、高血压患者接受ACEI(赖诺普利)治疗12周尿白蛋白/肌酐比值的变化情况,BMJ. 2000;321:14404.,减少微量白蛋白尿,CALM 研究：ACEI减少T2DM患者的微量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,3577名年龄55岁或以上，伴心血病管史或1个及以上其它心血
8、管危险因素的糖尿病患者，1140例合并微量蛋白尿 随机接收ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂，平均随访4.5年 观察ACEI在该类患者中对心血管及肾脏事件风险的降低作用 结果显示，ACEI显著延缓蛋白尿进展,减少微量白蛋白尿,MICRO-HOPE研究：ACEI显著减轻 糖尿病肾病患者(伴微量白蛋白尿)肾脏损伤,MON-SL-0022-0111-0112,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.,Roberto Fogari, Paola Preti,
9、Annalisa Zoppi,et al. AJH 2002; 15:10421049,纳入453例伴T2DM和微量白蛋白尿的高血压患者，分组接受氨氯地平(5-15mg/天)、福辛普利(10-30mg/天)或氨氯地平+福辛普利(5/10-15/30mg/天)治疗。,FOGARI 研究：蒙诺减少T2DM患者的UAE,减少微量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和Ccr,Tong PC, et al. Diabetes Obes Metab. 2006 May;8(3):3
10、42-7.,TONG研究：蒙诺减少中国T2DM患者 大量蛋白尿效果显著,减少大量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和Ccr,Tong PC, et al. Diabetes Obes Metab. 2006 May;8(3):342-7.,TONG研究：蒙诺延缓中国T2DM患者肾病进展,延缓糖尿病肾病,MON-SL-0022-0111-0112,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压控制130/80
11、mmHg，合并肾损害且蛋白尿1g/d者血压应 125/75mmHg 高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾心肾终点事件,糖尿病合并高血压患者治疗目标,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI：降压效果良好,MON-SL-0022-0111-0112,Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.,FACET研究：蒙诺降压疗效与氨氯地平比较,MON-SL-0022-0111-0112,*：与基线相比较；*: 与蒙诺和氨氯地平单药治疗相比较,AJH 2002; 15:10421049.,蒙诺无论单药治疗还是联合
12、治疗， 均能有效降低患者收缩压和舒张压,FOGARI研究:蒙诺有效降低T2DM合并高血压患者血压,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI：心血管保护证据 确切更充分,MON-SL-0022-0111-0112,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Cardiovascular disease: management of risk factors and screening for CAD ACE inhibitors have been shown to decrease
13、cardiovascular events in type 2 diabetic patients with or without hypertension.,心血管疾病：危险因素的管理和心血管疾病的筛查 对于T2DM患者，无论是否合并高血压，ACEI被证实减少心血管事件。,2002年ADA指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI在高血压合并T2DM患者中 证据确切,MON-SL-0022-0111-0112,Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.,纳入380例高血压伴T2DM患者，189人服用福辛普利(蒙诺)
14、20mg/天， 191人服用氨氯地平10mg/天。,FACET研究：蒙诺有效降低T2DM患者CVD风险,MON-SL-0022-0111-0112,MICRO-HOPE研究入选了3577例年龄55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI(雷米普利 10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。 *复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.,MICRO-HOPE研究：AC
15、EI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30%,MON-SL-0022-0111-0112,Gustafsson I, et al.J Am Coll Cardiol. 1999;34(1):83-9.,Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险,MON-SL-0022-0111-0112,Lancet 2007; 370: 82940,ADVANCE研究：包含ACEI的治疗方案 可降低糖尿病患者的心血管死亡率,相对风险 下降18% (p=0027),MON-SL-0022-0111-0112,心血管和全因
16、死亡率(%),安慰剂 116事件(2.5%) 缬沙坦 128事件(2.8%),The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010.,随机化后时间(年),全因死亡： HR：0.90 (95%CI, 0.77-1.05);P=0.17 心血管死亡： HR：1. 09 (95%CI, 0.85-1.40);P=0.52,安慰剂 327事件(7.0%) 缬沙坦 295事件(6.4%),NAVIGATOR研究：缬沙坦未能降低 IGT合并CVD或CV风险患者的心血管及全因死亡率,MON-SL-0022-0111-0112,Verma S, et al. BMJ 2004,ARBs：增加心肌梗死的药物 ?,MON-SL-0022-0111-0112,Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010,ARBs：增加新发癌症的药物 ?,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI 额外的益处,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI
