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1、手术体位摆放的安全护理,李瑞博,内科楼手术室,引言,因手术的需要患者常需采取不同的体位，手术时由于对病人实施了麻醉，病人全部或部分知觉已消失，肌肉松弛，保护性反射作用大部分已消失或减弱，基本失去自主调节能力。如果体位安置不合理，不仅影响麻醉安全、影响手术操作，而且易导致病人的肢体过度牵拉、受压，造成血管、神经损伤或压疮形成，甚至影响病人的呼吸、循环功能，影响手术病人的安全，因此正确安置手术体位不仅有利于术野的暴露，便于医生操作，更预防因体位安置不当而造成并发症的发生。作为一名手术室护士必须掌握各种手术体位的摆放，降低因体位安置不当给病人和手术室护士带来的风险。,引言,AORN1998年调查显示
2、：因体位引起的压疮占手术安全隐患的第四位，德国从90年代开始正规培训手术体位安置人员，只有执证人员才能安置手术体位。 麻醉状态的病人年龄越大发生压疮的机率也就越高，70岁以上可达70。 体位的制动，手术压疮患者的发生率占35。 手术时间超过48小时就能发生压疮。 颅脑外伤、骨折、术中医生的操作、使用电钻磨钻时的振动等,概念,手术体位是指患者术中的卧位,是根据手术部位及手术方式决定的。 包括患者的体位、体位垫(架)的正确使用、手术床的操纵。 正确的手术体位，可获得良好的术野显露（尤其是深部手术），防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间；反之，则可造成手术操作困难，可能导致重要器官的损伤、大
3、出血或严重后果。 手术体位由巡回护士、手术医生和麻醉医生共同参与摆放。,手术体位安置的目的,根据手术部位决定体位 方便手术的进行 避免因体位固定不当而发生的副作用 保证手术顺利进行 保证输液通畅,体位摆放的七原则,体位固定要牢固舒适 保持呼吸道通畅 铺单要平整、干燥、柔软 大血管、神经无挤压 上臂外展不超过90，下肢约束带勿过紧 四肢勿过分牵引 病人体表勿接触金属,体位摆放的标准,1、保证患者的舒适与安全 2、顺应患者的呼吸与循环 3、不过度牵拉肢体，防止神经、肌肉的损伤 4、保护受压部位，防止体位不当所致的并发症 5、妥善固定,防止术中移动,6、充分显露术野、便于手术操作 7、保护患者的隐私
4、和尊严，不过度暴露患者的身体 8、体位摆放完成、变化、恢复时应进行复查，保证患者的安全,为了提高患者的舒适度，保证手术的顺利与安全，在手术医师、麻醉医生、巡回护士共同参与下，根据生理、解剖知识，以患者的舒适为度，实施标准的手术体位。,切口暴露满意 患者安全,病人准备,一、术前访视 查看病例，了解病情。 与病人进行有效沟通，做好心理护理。 了解病人肢体活动情况及皮肤情况。 对年老体弱、长期卧床、危重、疑难手术、再造、整形等情况要进行评估。 二、填写相关评估签字单，并同病人及其家属做好解释。 三、术前加强与手术医生的沟通，术中在不影响手术操作的前提下，给病人活动肢体，以避免长期受压而导致的一系列不
5、良后果。,物品准备,体位支架,体位垫,凝胶垫,凝胶垫采用一种配方独特的硅胶，具有良好的柔韧性、抗压性和生物学特征，其质地类似病人的皮肤和组织，可根据体位的需要制作出不同规格的、能有效预防压疮的保护垫。使用时，可使病人的体重均匀的分配到硅胶上，而不会使其压至极限状态。凝胶垫能通过X 线透视，无导电性、不易燃烧。,约束带,常见手术体位应用范围及摆放要点,仰卧位应用范围,一般仰卧位:适用于头面部、胸、腹部、四肢等手术。 垂头仰卧位:适用于甲状腺、颈椎前路、腭裂修补、全麻扁桃体摘除、气管异物、食管异物等手术。 头低脚高位：适用于子宫、附件、直肠癌根治术等手术。 平卧垫高位：适用于肝脏、脾脏及心脏等手术
6、。,仰卧位摆放方法及要点,一般仰卧位 1、双手至搁手板上，外展小于90，避免损伤臂丛神经，远端关节高于近端关节。或双臂平放用中单固定，防止接触床面金属，防止术中电灼伤。 2、头部垫高35 保持前屈，有利于放松颈部肌肉和静脉回流。 3、头颈部手术时，应使手术台头高脚低1530。 4、腰背部应垫一3 厚的软垫，避免术后腰痛。 5、腘窝下放一膝枕，维持正常生理弯曲，保持功能位置。 6、约手带、约脚带松紧适宜，要求 平插入一手掌为宜。 7、放置麻醉屏风架，距患者颌下 4060距离。,垂头仰卧位 1.麻醉前将病人头发包好，头下垫一凝胶头圈。 2.双肩下横垫一软枕，使头部后仰1530，暴露颈部。 3.颈下
7、垫一长圆柱形小软枕，以保持舒适。 4.双臂平放用中单固定，防止接触床面金属，防止术中电灼伤。 5.膝下垫一软枕，膝关节用固定带固定。 6.托盘架平患者颌下，嘱医生术中勿压托盘，防止压伤患者面部。,平卧位摆放方法及要点,垂头仰卧位,仰卧位时压疮的多发部位,枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（ 7%）,侧卧位应用范围,胸部侧卧位：适用于肺、食管、侧胸壁、侧腰部等手术 肾脏侧卧位：适用于肾脏手术，肾切除术，输尿管取石术等 髋部侧卧位：适用于髋臼骨折合并髋关节后脱位、人工髋关节置换术、股方肌骨瓣转位治疗股骨头无菌性坏死、股骨干骨折切开复位内固定、股骨肿瘤、股骨颈
8、骨折或股骨粗隆间骨折内固定和股骨上端接骨术等。,侧卧位摆放方法及要点,胸部侧卧位 1. 患者健侧卧90度，双手臂向前伸展于双层托手架上。 2.腋下垫一腋垫，距腋窝约10cm，防止上臂受压损伤腋神经，约束带固定双上肢，头下枕一约20cm高的枕垫，使上臂三角肌群留有空隙，防止三角肌受压。 3.胸背部两侧各垫一个大沙袋于中单下固定。 4.上侧下肢伸直，下侧下肢屈曲，有利于固定和放松腿部，两腿之间放一大软垫，保护膝及骨突处。 5.约束带固定髋部。 6.两侧各上一个侧挡板，挡板与患者之间各置一个小体位垫，缓冲挡板对对患者身体的压力，女性患者应考虑勿压乳房,侧卧位的摆放方法及要点,肾脏侧卧位 1.病人侧卧
9、手术床上，患侧向上。 2.肾区对准腰桥，背侧靠近床缘。 3.胸部中单下垫长方形软垫，将圆沙袋两个分别放于两侧软垫下，两侧中单拉平紧塞于床垫下。 4.两臂包好放于托手架上，用束臂带固定。 5.软枕放于头下。 6.下腿弯曲90，上腿伸直，两膝间垫 一软枕，膝关节及骨盆分别固定。 7.抬高腰桥，暴露肾区手术野，并将 手术床前端和后端适当摇低。,侧卧位的摆放方法及要点,髋部侧卧位 1.侧卧90患侧向上； 2.腋下垫一腋垫； 3.束臂带固定双上肢于托手架上； 4.骨盆两侧上骨盆挡板或各垫一长沙袋，固定牢靠，以免术中体位变动，影响复位效果； 5.胸背部两侧各上肩托挡板一个，挡板与患者之间用方垫隔开，保持身
10、体稳定防止受压； 6.头下垫一软枕； 7.两腿之间夹一大软垫，约束带将大 软垫与下侧下肢一并固定（切口在 髋部，上侧下肢不约束）。,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,俯卧位的应用范围,俯卧位 适用于后颅窝、颈椎后路、脊椎后路、腰、背部等手术 。,俯卧位的摆放方法及要点,1.将弓形体位架调整到手术估计的需要角度。 2.待患者麻醉后将患者俯卧至弓形架上，头部置于硅胶头垫上，患者的胸腹部呈悬空状，保持胸腹部呼吸不受限制，同时避免因压迫下腔静脉回流不畅而引起的低血压。 3.双上肢自然弯曲置于头侧， 并用约束带固定。 4.双足部垫一大软枕，使踝 关节自然弯曲下垂
11、，足趾 悬空防止足背过伸引起的 足背神经损伤。,俯卧位的摆放方法及要点,5.双髋双膝关节屈曲20度，较瘦的患者，膝关节及小腿下垫软垫，防止压伤膝关节部皮肤。 6.骶尾，痣手术，调低手术床尾60度，分开两腿。 注意：女性的双乳要护送到体位垫的中空处，并展平胸下中单，使侧乳房不受任何挤压。男性患者注意外生殖器的保护，使其不和体位垫接触，避免阴茎受压水肿。,俯卧位压疮的多发部位,耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾,截石位的应用范围,截石位 适用于肛门、尿道、会阴部、经腹会阴联合切口、阴道手术、经阴道子宫切除、直肠等手术。,截石位的摆放方法及要点,1.患者仰卧。 2.两腿屈髋，膝放于
12、腿架上，腿与腿架之间垫一凝胶垫，并用约束带固定。 3.两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，过高压迫腘窝，两腿跨度小于45度大于90度时，可引起大腿内收肌拉伤。 4.将膝关节摆正，防止腓总神经损伤。 5.将床尾分开或摇下。,1.执行体位摆放的原则。 2.手术之前对患者进行准确的评估。 3.在摆放体位前，再次核对手术部位，防止“开错刀”。 4.麻醉后进行体位的摆放，摆放时麻醉医生应在场，并密切监测患者的生命体征。 5.摆放时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，保护静脉输液通畅。 6.根据病情，对受压部位采取防压疮措施。,手术体位摆放中注意事项,手术体位摆放中注意事项,7.保护患者隐私权，注意保暖。不
13、过分暴露患者身体，特别是隐私部位。 8.使用高频电刀患者皮肤禁忌接触到金属。 9.全麻病人在手术中防止眼角膜干燥应贴眼睛保护膜。 10.按标准进行手术体位摆放，用标准检查体位。 11.体位完成后应由术者证实其正确性。,手术体位摆放中注意事项,12.手术体位摆放是手术护士的专科技能，所以必须熟练掌握各种手术体位摆放的方法、要点。 13.正确、合理的选择体位用物，防止因体位用物使用不当致并发症发生。如使用过窄、过低胸枕可引起臂丛神经损伤；使用过细、过窄约束带可引起回流受阻，组织缺氧坏死。 14.选用柔软、舒适的床垫防止患者皮肤压疮形成，在易压伤部位如骶突部位垫软垫。 15.手术床单、体位垫如被消毒
14、液浸湿应更换，并防止皮肤烧伤。,手术体位摆放中注意事项,15.加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3-5min/次。 16.手术完毕，与医生一起检查患者有无压伤。如有异常，及时汇报护士长，送回病房后与病房值班人员重点交班并作好记录。 17.对体位物品进行配套专人管理。 18.每月监测体位垫，避免交叉感染。,手术体位对生理的影响,对呼吸功能的影响 头低足高的体位；侧、俯卧位； 易引起限制性通气障碍及肺不张。 对循环的影响 正常人头低45体位下的心脏循环变化：心率减慢、心脏容积增大，上腔静脉容积增加2倍。对原先已有心肌病或肺淤血的患者,足以诱发致命性急性心脏扩大或急
15、性肺水肿意外。,手术体位对生理的影响,对胃内压的影响 1.麻醉后，胃食管连接部的特殊功能被削弱，胃内容物易受体位改变而返流：侧卧位较仰卧位易返流，头低位时最易返流。 2.腹肌紧张导致胃内压升高。 对脑血流的影响 影响较少，且为间接影响。主要取决于平均动脉压和脑血管阻力两项因素。,并发症,周围神 经损伤,血管受压,腰背痛,呼吸系统 并发症,颈椎损伤,体位安置不当容易引起的并发症,循环系统 并发症,压疮,手术压疮,体位摆放主要压迫点,周围神经的损伤,臂丛神经损伤 麻醉后臂丛神经的损伤主要是牵拉伤，上肢过伸大于900易造成。表现为伤肢无力麻木、疼痛；肢体感觉障碍；部分肌肉功能减弱。 桡神经损伤 桡神
16、经的浅支在前臂中、下1/3交接处转向背面，下行至手背。表现为不能伸腕伸指，抬前臂时呈“垂腕”状态。,尺神经损伤,桡神经损伤,周围神经的损伤,腓总神经伤 侧卧体位 下方小腿外侧面直接接触硬的手术台面，腓骨小头周围受力最大，最容易损伤。 截石位 支腿架前外侧缘较硬且过高，导致腓总神经损伤。表现为肢体感觉障碍；足下垂。,其他神经伤：头部过度侧曲，气管压迫两侧喉返神经，可 以引起呼吸 困难，甚至窒息。,手术体位并发症,回心血流受阻 腹腔镜使用co2气腹时、剖宫产的病人腹腔压力增大，使腔静脉受压，影响静脉回流及心脏功能，引起体位性低血压，危及生命。 眼心反射 眼球受压诱发眼心反射，导致心律失常；表现为心动过缓、二联律、室颤甚至心肌收缩无力、心跳骤停。 肢体血栓的形成 腔镜手术： 使用co2气腹时，下肢血液受阻引起静脉扩张。 直肠手术 特别是老年病人，血液呈高凝状态，同时双侧肢体的制动极意造成肢体的血栓形成。,手术体位并发症,下肢筋膜室综合症 当肢体高于右心房平面1CM时，肢体的灌注压降低0.78 mmHg，此症状好发于截
