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1、脑血管疾病的眼部表现,泰山医学院眼视光学系 王艺 2019年10月28日,概 述 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血,1:短暂性脑缺血发作 2:脑卒中：出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血(血栓形成,脑栓塞,腔梗,出血性梗死等) 3:椎基底动脉供学血不全 4:脑血管性痴呆 5:高血压脑病 6:颅内动脉瘤 7:脑血管畸形 8:脑动脉炎 9:其他动脉疾病 10:颅内静脉病 11:颅外段动静脉疾病,脑血管疾病分类,颈内动脉系统 （前循环）：,概 述脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,6,眼动脉,视网膜中央动脉,眼动脉：供应眼球、眼球外肌
2、、泪腺和眼睑等,前交通动脉,后交通动脉,前交通动脉：连接两侧大脑前动脉 后交通动脉：为颈内动脉和椎-基底动脉系的吻合支,7,脉络丛前动脉： 供应外侧膝状体、 内囊后肢后下部、 大脑脚底后1/3及 苍白球等,脉络丛前动脉,8,（1）眼动脉 自C3段发出，沿视神经外下方，经视神经外下方，经视神经管入眶。 （2）后交通动脉 自C1段发出，水平向后稍向内行，与大脑后动脉吻合。 （3）脉络丛前动脉 自C1段发出，行于大脑脚与海马旁回钩之间，入侧脑室下 角，形成脉络丛。 分布海马和钩、内囊后肢的后下部和苍白球等。 特点是口径细、行程长，易发生栓塞，临床上苍白球和海马 发病较多。,TIA 颈动脉系统,常见症
3、状,特征性症状：,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫,失语(主侧半球),可能出现的症状,Bouthillier七分法,C1段（颈动脉球段）,C1段（劲升段）,C2段（岩段）,C3段（破裂孔段）,C4段（海绵窦段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,床突段（C5） 一小楔形段（前膝一部分），长约 4mm6mm，硬膜间结构，近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起 前外侧为前床突，内侧为蝶骨底的颈动脉沟，海绵窦的静脉小分支在硬膜环内行走 眼动脉起自该段少见,眼动脉段（C6） 自远侧硬膜环到PCoA起点近侧，向后及上弯曲构成ICA前膝（远侧硬膜环是颈内动脉硬
4、膜内、外部分的分界线） 有一疏松依附的硬膜凹陷（颈动脉陷窝）（在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦，这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝（Carotid cave） 眼神经在其上方内侧，其周围为CSF 分支：眼动脉和垂体上动脉,交通段（C7） 自后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处 主要关系 在动眼神经和视神经间通过，终于前穿质下方 分支 后交通动脉PCoA，脉络膜前动脉AChA 变异 从ICA”胚胎样“大脑后动脉 ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大（直径3mm） 异常 AChA在PCoA近侧分出（动脉瘤）手术时须注意，否
5、则会造成脑梗死）,眼动脉,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差,脑血液供应的特点
6、,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑后动脉分支,深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 (ACA) 大脑中动脉 (MCA),(1) 颈内动脉系统(前循环),主要分支,分 类,根据病理性质 （1）缺血性脑血管病 （2）出血性脑血管病,可无症状(差异较大，取决于侧支循环建立情况) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍
7、同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累
8、-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼
9、神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧H
10、orner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,最常见类型 对侧面部及上下肢轻偏瘫hemiparesis, 程度相同 不伴感觉视觉障碍失语aphasia 脑干病变无眩晕vertigo耳鸣tinnitus眼震nystagmus 复视diplopia 常常突然发病，数小时内进展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢,临床表现,五种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),Fisher提出21种腔隙综合征
11、,2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语 &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综合征,后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,临床表现,高血压(hypertent
12、ion) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,腔隙综合征,纯运动性轻偏瘫（PMH）：一侧面部、上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能障碍；病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。 纯感觉性卒中（PSS）：对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼感或沉重感、刺痛、僵硬感等；病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠、脑
13、干。,椎动脉、小脑后下动脉,突然眩晕 恶心呕吐 眼球震颤 病变侧的9和10对颅神经麻痹 霍纳征 小脑性共济失调 同侧面部及对侧半身痛温觉障碍,延髓背外侧综合征,同侧失明 对侧上下肢程度相同的瘫痪 对侧偏盲 优势半球受累可有失语,失读,失写,失算 高颅压明显,颈内动脉系统缺血,椎基底动脉,主干血栓形成: 病情迅速恶化 高热 昏迷 瞳孔缩小 颅神经麻痹 四肢瘫 小脑症状 伴急性肺水肿,心肌缺血,消化道出血,基底动脉顶端及分支,如小脑上动脉,大脑后动脉及从顶端向间脑发出的深穿支血栓形成 意识障碍 记忆障碍 对侧偏盲或皮质盲 眼球活动障碍 瞳孔异常 眼震 共济失调,基底动脉尖,中脑穿通动脉,大脑脚综合
14、征:Weber 综合征 同侧动眼神经麻痹 对侧偏瘫,可伴意识障碍 红核综合征:Benedikt综合征 同侧动眼神经麻痹 对侧肢体不自主运动,单侧脑桥正中动脉血栓形成,脑桥旁正中综合征(Foville 综合征) 双眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫 有的仅表现为对侧偏瘫,类似一侧颈动脉系统血栓形成,单侧脑桥旁中央动脉血栓形成,桥脑外侧综合征(Millard-Gubler 综合征) 同侧眼球外展麻痹 周围性面肌麻痹 对侧偏瘫,双侧脑桥正中动脉血栓形成,闭锁综合征 四肢瘫痪 完全性假性球麻痹 双侧周围性面瘫 眼外展麻痹 侧视中枢麻痹 视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动存在 用眼球上下活动来表示意
15、识和交流,小脑后下动脉血栓形成,延髓背外侧综合征(Wallenberg 综合征) 眩晕眼震 交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退 同侧肢体小脑性共济失调 同侧真性球麻痹 同侧Horner征 一般无锥体束征,小脑梗死,小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成 头晕、眩晕、恶心、呕吐 眼震 共济失调 高颅压,小脑后下动脉血栓形成,延髓背外侧综合征(Wallenberg 综合征) 眩晕眼震 交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退 同侧肢体小脑性共济失调 同侧真性球麻痹 同侧Horner征 一般无锥体束征,小脑梗死,小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成 头
16、晕、眩晕、恶心、呕吐 眼震 共济失调 高颅压,海绵窦血栓形成,多数由于感染所致 危险三角区感染 临床表现: 一般表现:急性起病,高热,剧烈头痛,伴有恶心呕吐,烦躁不安,意识障碍 眼征:球结膜充血水肿,眼睑水肿,患侧眼球突出,眼睑闭合不全,眶周红肿 颅神经受损:3,4,6,5(1-2)受累 视神经受损:视乳头水肿,视神经萎缩,视力减退 脑膜炎:感染性海绵窦血栓 颈动脉受损表现:颈动脉发生狭窄闭塞,同侧颈动脉分布区脑梗死,或颈内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘,SAH 垂体受损表现:水电解质紊乱,海绵窦血栓形成诊断,头面局部感染病灶或全身感染迹象 突然起病,高热,头痛,恶心呕吐 3,4,6,5(1-2)受损 眼睑和球结膜充血,水肿,眼球突出 白细胞高,CSF炎性改变 MRI,海绵窦血栓形成鉴别诊断,眼眶蜂窝组织炎:眼球活动不
